Hidronefroz ve Hidroüreter 2

Hidronefroz ve Hidroüreter Tanısı

Ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması gereken diğer sorunlar şunlardır:

• Peripelvik kist
• Konjenital megakalisler
• Kaliks divertikülü
• Geniş ekstrarenal pelvis
• Yüksek idrar akışı
• Pyelonefrit

Hidronefroz ve Hidroüreter Tedavisi

Şiddetli oligohidramniyos ve belgelenmiş akciğer olgunlaşması olan fetüslerde erken doğum önerilmiştir. Hiçbir veri belgesi erken doğumla böbrek sonuçlarını iyileştirmese de, erken doğum, oligohidramniyozdan kaynaklanan göbek kordonu basısı gibi diğer olumsuz sonuçların riskini azaltmak için endike olabilir.

Tıbbi bakım

Yetişkinlerde hidronefroz ve hidroüreterin tıbbi tedavisinin rolü, ağrı kontrolü ve enfeksiyonun tedavisi veya önlenmesi ile sınırlıdır. Çoğu durum minimal invaziv veya açık cerrahi tedavi gerektirir. İki önemli istisna (1) ürik asit taşları için oral alkalinizasyon tedavisi ve (2) retroperitoneal fibrozis için steroid tedavisidir.

Antenatal hidronefrozlu bebeklere yönelik yönetim yaklaşımı, kalıcı postnatal hidronefrozun doğrulanmasına ve aşağıdaki iki öngörücü faktöre dayanmaktadır:

• İkili tutulum
• Şiddetli hidronefroz: Üçüncü trimesterde renal pelvik çapı 15 mm’den büyük olan fetüsler, ciddi böbrek hastalığı açısından en büyük risk altındadır.

İki taraflı hidronefroz

Ciddi iki taraflı antenatal hidronefrozu ve/veya mesane şişkinliği olan bebeklerde ciddi hastalık görülme olasılığı yüksektir. Bu bebekler ve ciddi hidronefrotik soliter böbreği olan bebekler, ilk olarak doğum sonrası ilk gün ultrasonografi ile değerlendirilmelidir. Bilateral hidronefroz, erkek bebekte üreterosel veya posterior üretral valfler (PUV) gibi mesane seviyesinde veya distalinde, böbrek fonksiyonunda bozulma ve devam eden böbrek hasarı ile ilişkili olabilen obstrüktif bir süreci düşündürür.

Doğum sonrası ultrasonografide kalıcı hidronefroz görülürse voiding sistoüretrografi (VCUG) yapılmalıdır. Erkek bebeklerde olası PUV’leri tespit etmek için arka üretra tam olarak değerlendirilmelidir.

Hafif veya orta dereceli hidronefrozlu bebekler 7 günlük yaşamdan sonra değerlendirilebilir.

Şiddetli tek taraflı hidronefroz

Doğum öncesi ciddi tek taraflı hidronefrozu olan yenidoğanlarda (üçüncü trimesterde böbrek pelvik çapı > 15 mm), bebek doğum ağırlığına döndükten sonra (48 yaşından sonra ve yaşamın ilk 2 haftası içinde) ultrasonografi yapılmalıdır.

Orta ve hafif tek taraflı hidronefroz

Antenatal tek taraflı hidronefrozu daha az şiddetli olan yenidoğanlarda (üçüncü trimesterde renal pelvik çap < ​​15 mm), hidronefrozun doğumdan sonra da devam edip etmediğini görmek için 7 günlük yaştan sonra ultrasonografi yapılabilir.

Orta derecede hidronefroz çoğu durumda 18 aylıkken düzelir. Bu, renal pelvik çapı 10 ila 15 mm arasında olan 282 bebekte (yaş 2 ay) yapılan prospektif bir çalışmayla gösterilmiştir; bu çalışma, hastaların %94’ünde 12-14 aylıkken düzelmiştir (çözünürlük, böbrek pelvik çapının ≤5 mm olması olarak tanımlanmıştır). ardı ardına iki ultrason). Kalıcı hidronefrozu olan 18 hastanın 14’ünde üreteropelvik bileşke (UPJ) tıkanıklığı, 4’ünde ise vezikoüreteral reflü (VUR) vardı.

Antibiyotik profilaksisi

Genel pediatrik popülasyonla karşılaştırıldığında, doğum öncesi hidronefroz tanısı alan çocuklarda daha yüksek idrar yolu enfeksiyonu (İYE) oranları rapor edilmiştir. VUR veya obstrüktif üropati gibi altta yatan bir ürolojik anormallik varsa enfeksiyon riski artar ve kızlarda erkeklere göre daha fazladır.

Sonuç olarak, altta yatan ürolojik anormallik açısından daha fazla risk altında olan şiddetli hidronefrozlu bebeklerde, doğumdan sonra VUR veya obstrüktif üropati tanısı dışlanıncaya kadar antibiyotik profilaksisine başlanır.

Doğum sonrası doğrulanan hafif veya orta derecede hidronefrozu olan çocuklarda antibiyotik profilaksisi prospektif olarak araştırılmamıştır. Bununla birlikte, prenatal hidronefroz tanısı konan 237 çocuk üzerinde yapılan prospektif bir çalışma, üreter çapı 7 mm veya daha büyük olanlarda, VUR varlığına bakılmaksızın üç kat İYE riskinin bulunduğunu ve muhtemelen sürekli antibiyotik profilaksisinden fayda göreceklerini buldu. Tersine, reflü olmayan hidroüreteri 7 mm’den küçük olan hastalarda artmış İYE riski yoktu.

Hafif derecede inatçı hidronefrozlu 1514 kişiyi kapsayan retrospektif bir çalışmada profilaktik antibiyotik kullanımı, VUR’lu hastalarda ateşli İYE riskini azaltmıştır. [ 36 ] Daha ileri prospektif çalışmalar yapılıncaya kadar, VCUG yapılıncaya ve VUR tanısı konulana veya ortadan kaldırılıncaya kadar antibiyotik profilaksisi düşünülmelidir.

Doğum sonrası ultrasonografi bulguları normal olan bebeklerde antibiyotik profilaksisine gerek yoktur.

Dört retrospektif çalışma, hidronefrozlu bebeklerde antibiyotik profilaksisinin rolünü değerlendirdi. Zareba ve arkadaşları, doğum öncesi hidronefrozu olan 376 bebekte İYE risk faktörlerini analiz etmişler ve yüksek dereceli hidronefrozu olan bebeklerin, kızların ve sünnetsiz erkeklerin İYE açısından en yüksek risk altında olduğunu bildirmişlerdir. Antibiyotik profilaksisi çalışılan grupların hiçbirinde riski azaltmadı.

Braga ve arkadaşları, antenatal hidronefrozlu 3876 yenidoğanın dahil edildiği sistematik bir incelemede, sürekli antibiyotik profilaksisi (CAP) alan yüksek dereceli hidronefrozlu bebeklerin, antibiyotik tedavisi almayanlara göre anlamlı derecede daha düşük İYE oranlarına sahip olduğunu bulmuşlardır (%14,6’ya karşı %28,9). ). Ancak düşük dereceli hidronefrozlu bebeklerin oranları benzerdi (%2,2’ye karşı %2,8). Araştırmacılar, mevcut verilerdeki kanıt düzeyinin orta ila düşük olduğu konusunda uyardı.

Herz ve arkadaşları, TKP’de tutulan 278 çocuğun ve TKP almayan 127 çocuğun kayıtlarını incelediler ve İYE risk faktörlerini belirlemek için bireysel özellikleri karşılaştırdılar. Üreteral dilatasyon, yüksek dereceli VUR ve üreterovezikal bileşke tıkanıklığının varlığı İYE gelişimi için bağımsız risk faktörleriydi. TKP’nin risk faktörleri taşıyan çocuklarda İYE’yi azaltmada önemli bir rolü vardı ancak aksi halde gereksizdi.

Varda ve arkadaşları, doğum öncesi idrar yolu dilatasyonu öyküsü olan 494 bebekte doğum ile ilk neonatal görüntüleme arasındaki süre boyunca TKP kullanımını incelediler ve bu yazarlar, bu ortamda rutin TKP’nin çoğu hastada sınırlı fayda sağlayabileceği sonucuna vardı. İlk neonatal görüntüleme öncesinde İYE görülme sıklığı düşüktü ve çalışmadaki TKP alan ve almayan hastalar arasında anlamlı bir farklılık yoktu. TKP’li ve TKP’siz İYE gelişmesinin halalık skoruna göre ayarlanmış olasılığı 0,93 idi (%95 GA 0,10-8,32; P = 0,95).

Avrupa Üroloji Derneği/Avrupa Pediatrik Üroloji Derneği Kılavuz Paneli tarafından yapılan sistematik bir inceleme, TKP ile ilgili çoğu çalışmanın düşük ila orta düzeyde kanıt kalitesine ve yüksek kayırma hatası riskine sahip olduğunu ortaya çıkardı. Sonuç olarak panel, İYE’leri azaltmada CAP’nin gözlemden üstün olup olmadığının kanıtlanmadığı sonucuna varmıştır. Bununla birlikte, sünnetsiz erkek çocuklarda, üreteral dilatasyonu olan çocuklarda ve İYE gelişme olasılığı daha yüksek olan yüksek dereceli hidronefrozlu çocuklarda TKP gerekli olabilir.

Hidronefroz ve Hidroüreter Cerrahi Tedavisi

Hidronefroz ve hidroüreterli bir hastanın spesifik tedavisi elbette sürecin etiyolojisine bağlıdır. Tedavinin başlatılması gereken aciliyetin belirlenmesine çeşitli faktörler yardımcı olur. Genel olarak tıkalı sistemdeki herhangi bir enfeksiyon belirtisi acil müdahaleyi gerektirir çünkü hidronefrozlu enfeksiyon hızla sepsise ilerleyebilir. Taşlı hastalarda sıklıkla hafif derecede yüksek beyaz kan hücresi sayımı gözlenir, ancak sistemik enfeksiyonun diğer belirti veya semptomlarının yokluğunda mutlaka acil müdahaleyi zorunlu kılmaz. Bununla birlikte, diyabetik veya bağışıklık sistemi baskılanmış bir hastada (yani steroid tedavisi gören) düşük dereceli bir ateş bile acil tedavi gerektirir.

Böbrek fonksiyon kaybı potansiyeli de aciliyeti artırır (örn. iki taraflı veya tek böbrekte hidronefroz veya hidroüreter). Son olarak hasta semptomları tedavinin başlatılmasının aciliyetini belirlemeye yardımcı olur. Örneğin, üreteral taşı tıkayan bir hastada dirençli ağrı, inatçı bulantı ve kusma gibi müdahale gerektirir.

Üretral kateterizasyon, hidronefroz ve hidroüreterin alt sistem nedenini ortadan kaldırmak için önemlidir. Foley kateteri yerleştirmedeki zorluk üretral darlığı veya mesane boynu kontraktürünü düşündürebilir.

Ürologlar genellikle hidronefrozun içsel ve dışsal nedenleri durumunda üreteral stent yerleştirmeyi kullanırlar. İşlem genellikle sistoskopi ve retrograd pyelografi ile birlikte gerçekleştirilir. Stentler bir tıkanıklığı atlayabilir ve daha sonraki endoskopik tedavi için üreteri genişletebilir.

Üreteral stentlemenin mümkün olmadığı durumlarda ürologlar veya girişimsel radyologlar perkütan nefrostomi tüpü yerleştirebilirler. Genellikle genişlemiş toplama sisteminin yerini tespit etmek için ilk önce ultrasonografi kullanılır. Seldinger tekniği kullanılarak 8-12F arasında değişen bir tüp yerleştirilebilir. Nefrostomiler tipik olarak mesanedeki anatomik değişiklikler veya üreterdeki yüksek dereceli tıkanıklık nedeniyle retrograd stentin geçemediği durumlarda yerleştirilir. Bu işlem lokal anestezi altında yapılabildiğinden, genel anestezi için hemodinamik açıdan fazla stabil olmayan hastalara perkütan nefrostomi tüpü yerleştirilmesi gerekebilir. Ayrıca nefrostomi tüpü yerleştirilmesi minimal radyasyon kullanımıyla gerçekleştirilebilir ve gebe hastalarda faydalı olabilir.

Bebeklerde ve küçük çocuklarda (ortalama yaş 8,6 ay; aralık, 1 gün-75,5 ay) floroskopik kılavuzlukta perkütan nefrostomi (PCN) yerleştirilmesine ilişkin bir çalışmada Hwang ve arkadaşları, 53 böbreğin 35’inde (%66) hidronefrozun tamamen dekompresyonunu başardıklarını bildirdiler. ve 55 böbreğin 17’sinde (%32,1) eksik dekompresyon. Yazarlar, PCN’nin bu hastalarda idrar tıkanıklığını gidermek için uygulanabilir ve etkili bir seçenek olduğu ve kesin düzeltici cerrahiye köprü oluşturma prosedürü olarak hizmet edebileceği sonucuna vardı.

Endoskopik ve perkütan enstrümantasyondaki ilerlemeler, HN’da açık veya laparoskopik cerrahinin rolünü azaltmıştır. Çoğunlukla dışsal olmak üzere bazı hidronefroz nedenleri hala açık cerrahi ile tedaviyi gerektirmektedir. Örnekler arasında retroperitoneal fibrozis, retroperitoneal tümörler ve aort anevrizmaları yer alır. Endoskopik olarak veya ekstrakorporeal şok dalgası litotripsi ile tedavi edilemeyen bazı taşların açık olarak çıkarılması gerekir. Düşük dereceli, düşük evreli üreteral tümörlerde endoskopik tedavi rol oynamasına rağmen, bu lezyonlar genellikle açık veya laparoskopik cerrahi tedavi gerektirir.

Mevcut olabilecek herhangi bir enfeksiyonun tanımlanmasına ve hedefe yönelik tedavisine olanak sağlamak için tıkanıklık giderildiğinde böbrekten idrar toplanmalıdır.

Fetal cerrahi

Her ne kadar sonografik bulguları alt üriner sistem obstrüksiyonu ile uyumlu olan fetüslerde yapılan antenatal cerrahiyi birçok prospektif ve retrospektif çalışma incelemiş olsa da, bu müdahalenin böbrek sonuçlarını iyileştirdiğini destekleyen iyi bir kanıt yoktur. Her ne kadar bu prosedürler amniyotik sıvı miktarını artırıp akciğer gelişimini ve hayatta kalma oranını potansiyel olarak iyileştirebilse de, hayatta kalanlarda kronik böbrek hastalığı oranı yüksektir ve vakaların neredeyse üçte ikisinde böbrek replasman tedavisini gerektirir.

İzole mesane çıkışı obstrüksiyonu olan 28 haftadan daha genç 31 tekil fetüste VAS’ı konservatif cerrahi olmayan tedaviyle karşılaştıran Alt Üriner Sistem Obstrüksiyonunda Perkütan vezikoamniyotik şant (PLUTO) çalışmasında vezikoamniyotik şantın (VAS) faydası sonuçsuz kaldı. Her ne kadar VAS ile 28 gün ve 1 yıla kadar hayatta kalma konservatif yönetime göre daha yüksek görünse de, PLUTO araştırmacıları makul şüphenin ötesinde fayda kanıtlayamadı ve VAS önemli ölçüde daha maliyetliydi.

PLUTO deneyindeki yenidoğanların, VAS uygulanıp uygulanmadığına bakılmaksızın normal böbrek fonksiyonlarıyla hayatta kalma şansları çok düşüktü. Her iki deneme grubunda da kısa vadeli ve uzun vadeli morbidite önemliydi ve VAS’ın komplikasyonları bazı vakalarda gebelik kaybıyla sonuçlandı.

Komplikasyonlar

Hastaları postobstrüktif diürez açısından izleyin. Bu, tıkanmış bir sistemin rahatlamasından sonra gözlenen belirgin bir poliüridir.

Postobstrüktif diürez yaşama olasılığı en yüksek olan hastalar kronik obstrüksiyon, ödem, konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon, kilo alımı ve azotemi ile başvurur. Klinik olarak anlamlı postobstrüktif diürez genellikle sadece önceden iki taraflı tıkanma veya benzer şekilde tek taraflı çalışan bir böbreğin tek taraflı tıkanması durumunda görülür.

Bu postobstrüktif diürezler, sodyum, potasyum, fosfat ve iki değerlikli katyonların israfı ile belirgin bir diüreze yol açabilir. Tedavi ciddi hacim kaybı, hipokalemi, hiponatremi, hipernatremi ve hipomagnezemiden kaçınmayı içerir.

Hacim veya serbest su değişimi, yalnızca tuz ve su kayıpları hacim azalmasına veya ozmolalitede bozulmaya yol açtığında uygundur. Çoğu durumda aşırı hacim veya sıvı replasmanı diürezi ve natriürezi uzatır. Değiştirme için uygun bir başlangıç ​​sıvısı %0,45 salindir. Bu dönemde yaşamsal belirtiler, hacim durumu, idrar çıkışı, serum ve idrar kimyası ve ozmolalite izlenmelidir.

Postobstrüktif diürez genellikle kendi kendini sınırlar. Genellikle birkaç günden bir haftaya kadar sürer, ancak nadir durumlarda aylarca da sürebilir.

Referanslar:

1. Thotakura R, Anjum F. Hydronephrosis And Hydroureter. 2022 Jan. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].
2. Esprit DH, Koratala A, Chornyy V, Wingo CS. Obstructive Nephropathy Without Hydronephrosis: Suspicion Is the Key. Urology. 2017 Mar. 101:e9-e10. [QxMD MEDLINE Link].
3. Rose BD, Black RM. Manual of Clinical Problems in Nephrology. Boston, Mass: Little, Brown & Co; 1988. 337-343.
4. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet. 2005 Jan 29-Feb 4. 365(9457):417-30. [QxMD MEDLINE Link].
5. Rasmussen PE, Nielsen FR. Hydronephrosis during pregnancy: a literature survey. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1988 Mar. 27(3):249-59. [QxMD MEDLINE Link].
6. Meldrum KK. Pathophysiology of urinary tract obstruction. Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA, eds. Campbell-Walsh Urology. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016. Vol 2: 109-1103.
7. Dagrosa L, Moses R, Pais VM Jr. Incidence and implications of silent hydronephrosis following percutaneous nephrolithotomy
. Clin Nephrol. 2017 Jan. 87 (2017) (1):29-32. [QxMD MEDLINE Link].
8. Weidmann P, Beretta-Piccoli C, Hirsch D, Reubi FC, Massry SG. Curable hypertension with unilateral hydronephrosis. Studies on the role of circulating renin. Ann Intern Med. 1977 Oct. 87(4):437-40. [QxMD MEDLINE Link].
9. Vaughan ED Jr, Bühler FR, Laragh JH. Normal renin secretion in hypertensive patients with primarily unilateral chronic hydronephrosis. J Urol. 1974 Aug. 112(2):153-6. [QxMD MEDLINE Link].
10. Josephson S. Antenatally detected pelvi-ureteric junction obstruction: concerns about conservative management. BJU Int. 2000 May. 85(7):973. [QxMD MEDLINE Link].
11. Hidronefroz ve Hidroüreter 1
12. Hidronefroz ve Hidroüreter 2