Prostat Kanseri Tanısı ve Evrelemesi

Prostat kanseri (Prostate Cancer, PC) erkeklerde en sık görülen deri dışı kanserdir ve bu kanserin tanısını ve evrelemesini tıbbi ve kamusal açıdan büyük ilgi görmektedir. Her ne kadar PC yavaş büyüyor olsa da, bu hastalık yine de erkeklerde kansere bağlı ölümlerin %10’undan fazlasını oluşturmaktadır; her yıl 10 binlerce erkek prostat kanserinden ölmektedir.

Prostat Kanseri Belirtileri ve Bulgular

PSA taramasının ortaya çıkmasıyla birlikte PC olan hastalar aşağıdaki lokal semptomları bildirir:

Semptom yok (%47)
İdrar sıklığı (%38)
İdrar aciliyeti (%10)
Azalan idrar akışı (%23)
Hematüri (%1,4)

Metastatik prostat kanserinin belirti ve semptomları aşağıdakileri içerir:

Kilo kaybı ve iştah kaybı
Patolojik kırık olsun veya olmasın kemik ağrısı
Alt ekstremite ağrısı ve ödem
Üremik semptomlar

Prostat Kanseri Tanısı

Prostat Kanseri Tanısı için Laboratuvar çalışmaları

PSA taraması: PSA düzeyi eşik değerleri ve referans aralıkları konusunda tartışmalar mevcuttur
DRE: Seri incelemeler en iyisidir; PSA seviyeleri ile birlikte hastanın durumuna ilişkin ipuçları arasında nodülün varlığının yanı sıra asimetri, doku farklılığı/farklılıkları ve prostatın, seminal veziküllerin ve komşu organların batması yer alır.
Biyopsi ve histolojik inceleme: Bunlar tanıya yardımcı olur ve Gleason skorunun belirlenmesine yardımcı olur; biyopsi aynı zamanda bir kist veya diş taşının kanser odaklarından ayırt edilmesine de yardımcı olabilir

Prostat Kanseri Tanısı için Görüntüleme çalışmaları

Bilgisayarlı tomografi (BT) taraması: Kanseri evrelemek veya tedavi öncesi lenf bezi örneklemesini değerlendirmek için mesane ve lenf düğümlerine yayılmayı değerlendirmek için
Endorektal manyetik rezonans görüntüleme (MRI): Kanseri prostat ve seminal kesecikler içinde lokalize etmek için; yerel sahnelemeye yardımcı olmak
Kemik taraması: Kemik metastazını değerlendirmek için
MR: Kemik taramalarında bulunan şüpheli lezyonların etiyolojisini belirlemek için
Transrektal ultrasonografi: Prostatın, genellikle kanserlerle ilişkili olan ancak tanısal amaçlar için yeterince spesifik olmayan hipoekoik alanlar açısından incelenmesi için kullanılır.

PSA düzeyleri 10 ng/mL’nin üzerinde olan, yüksek dereceli histolojiye sahip (Gleason skoru ≥7) veya evre T3 hastalığı düşündüren fiziksel bulguları olan erkekler muhtemelen evreleme BT taraması ve kemik taramasından geçmelidir. Lenf düğümlerinin reaktif olup olmadığını veya kötü huylu birikintiler içerip içermediğini belirlemek için, düğümler önemli ölçüde büyümediği ve perkütan biyopsi yapılamadığı sürece CT taraması veya MRI kullanılamaz.

Prostat Kanseri Evrelemesi

Prostat kanserinin evrelemesi aşağıdaki beş temel bilgiye dayanmaktadır :

Primer tümörün boyutu (T kategorisi)
Kanserin yakındaki lenf düğümlerine yayılıp yayılmadığı (N kategorisi)
Uzak metastazın yokluğu veya varlığı (M kategorisi)
Tanı anında PSA düzeyi
Prostat biyopsisine (veya ameliyatına) dayanan Derece Grubu

Yaş ve ırkla ilgili demografi

Prostat kanseri 40 yaşın altındaki erkeklerde nadiren teşhis edilir ve 50 yaşın altındaki erkeklerde de nadir görülür.

Afrikalı-Amerikalı erkeklerde prostat kanserinin yaygınlık oranları beyaz erkeklere göre önemli ölçüde daha yüksek kalırken, Hispanik erkeklerdeki yaygınlık beyaz erkeklerle benzerdir. İspanyol erkekler ve Afrikalı-Amerikalı erkekler, büyük olasılıkla dışsal (örneğin, gelir, eğitim, sigorta durumu) ve kültürel faktörlerle ilişkili bir durum olan, daha ileri düzeyde hastalıkla ortaya çıkma eğilimindedir. Ek olarak, Afrikalı-Amerikalı erkeklerde genellikle daha yüksek testosteron seviyeleri bulunur ve bu da o popülasyonda daha yüksek karsinom vakasına katkıda bulunabilir.

Agresif prostat tümörlerinde Afrikalı-Amerikalı hastalara özgü veya bu hastalarda daha yaygın görülen mutasyonlar tanımlanmıştır. Bu mutasyonların, prostat kanserinde görülen insidans ve klinik sonuçlardaki ırksal farklılıkları etkileyip etkilemediğini belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulacaktır.

Prostat Kanseri Ayırıcı Tanısı

Prostat kanserinin ayırıcı tanısı aşağıdakileri içerir:

İyi huylu prostat hiperplazisi
Taş
Prostatik kistler
Prostat tüberkülozu
Prostatit

İlgili Anatomi

Prostat mesanenin altında yer alır ve prostatik üretrayı kapsar. Bir kapsülle çevrilidir ve rektumdan Denonvilliers aponeurosis adı verilen bir fasya tabakasıyla ayrılır. Aşağıdaki resimde prostatın erkek genitoüriner sistemdeki konumu gösterilmektedir.

Mesane ve prostat tabanının kanlanması, internal iliak arterden türetilen alt vesikal arterden sağlanır. İnferior vezikal arterin kapsüler dalları, S2-S4 ve T10-T12 sinir köklerinden kaynaklanan pelvik pleksusun tanımlanmasına yardımcı olur.

Nörovasküler demet rektumda prostatın her iki yanında bulunur. Pelvik pleksustan türetilir ve erektil fonksiyon için önemlidir.

Prostat Kanserinin Özellikleri

Prostat kanserlerinin yüzde doksan beşi adenokarsinomlardır. Prostat kanserli erkeklerin yaklaşık %4’ünde neoplazmın geçiş hücre morfolojisine sahip olduğu ve prostatik üretranın ürotelyal astarından kaynaklandığı düşünülmektedir.

Nadir durumlarda, tümörün nöroendokrin bir morfolojisi vardır; bu gibi durumlarda neoplazmın, normalde prostatta bulunan nöroendokrin kök hücrelerden veya hücre dönüşümü sırasındaki anormal farklılaşma programlarından kaynaklandığına inanılır.

Prostat kanserlerinin yüzde yetmişi periferik bölgede, %15-20’si santral bölgede, %10-15’i ise geçiş bölgesinde ortaya çıkar.

Prostat Kanseri Belirtileri

Yerel belirti ve semptomlar

PSA öncesi dönemde prostat kanserli hastalar sıklıkla lokal semptomlarla başvurmaktaydı. Bu hastaların %20-25’inde idrar retansiyonu, %20-40’ında sırt veya bacak ağrısı, %10-15’inde hematüri gelişti. Şu anda PSA taramasıyla vakaların yüzde 47’sine asemptomatik hastalarda tanı konuluyor. Semptomatik hastalarda en sık görülen şikayetler; sık idrara çıkma (%38), idrar akımında azalma (%23), idrar aciliyeti (%10) ve hematüridir (%1,4). Ancak bu semptomların hiçbiri prostat kanserine özgü değildir; her biri çeşitli başka rahatsızlıklardan kaynaklanabilir.

Metastatik belirti ve semptomlar

Metastatik semptomlar arasında kilo kaybı ve iştahsızlık yer alır; patolojik kırık olsun ya da olmasın kemik ağrısı (çünkü prostat kanseri metastatik olduğunda kemiğe güçlü bir yatkınlığa sahiptir); ve venöz ve lenfatik kolların nodal metastaz nedeniyle tıkanmasına bağlı olarak alt ekstremite ağrısı ve ödem. Üremik semptomlar, lokal prostat büyümesinin neden olduğu üreteral obstrüksiyondan veya nodal metastaza sekonder retroperitoneal adenopatiden kaynaklanabilir.

Prostat Spesifik Antijen Taraması (PSA Tarama)

Yüksek PSA seviyesi

PSA, kimotripsin benzeri özelliklere sahip tek zincirli bir glikoproteindir. PSA için normalin üst sınırı 4 ng/mL’dir. Bazıları, yaşamın beşinci on yılı için 2,5 ng/mL, altıncı on yılı için 3,5 ng/mL ve yaşamın yedinci on yılı için 4,5 ng/mL gibi yaşa bağlı sınır değerleri savunmaktadır. Diğerleri ırka özgü referans aralıklarını savunuyor. Tarama çalışmalarından elde edilen verileri kullanan bazıları, normalin üst sınırlarının 4 ng/mL yerine 2,5 ng/mL olmasını savundu.

Hekim PSA yüksekliğinin enfeksiyondan kaynaklanabileceğini düşünüyorsa 4-6 hafta antibiyotik verilir ve ardından PSA düzeyi tekrar kontrol edilir.

Dijital Rektal Muayene

DRE’ler muayeneyi yapan kişiye bağlıdır ve seri muayeneler en iyisidir. Bir DRE gerçekleştirilirken çeşitli faktörler dikkate alınır. Nodül önemlidir ancak asimetri, doku farklılığı ve bataklık gibi bulgular hastanın durumuna ilişkin önemli ipuçlarıdır ve PSA düzeyiyle birlikte değerlendirilmelidir. Zamanla dokudaki değişim, müdahale ihtiyacı konusunda önemli ipuçları sunabilir.

Prostatın kıvamına, seminal keseciklere ve komşu organlara dikkat edin.

Böyle bir gözlem, hastalığın diğer yapılara yayılmasının tespit edilmesine yardımcı olabilir ve bunun sonuçları aşağıdaki gibi olabilir:

Çıkış tıkanıklığı nedeniyle mesanenin aşırı genişlemesi
Alt ekstremite lenfödemi
Supraklaviküler adenopati
Alt ekstremite derin ven trombozu
Kanser kaşeksisi
Kordon basısına bağlı nörolojik bulgular – Parestezi veya zayıflama gibi diğer hafif nörolojik bulgular nadirdir
Kist ve taşlar yalnızca PRM bulgularına dayanarak kanserden kesin olarak ayırt edilemez; bu nedenle DRE sonuçları anormalse yüksek şüphe indeksini koruyun.

Kanser tespit edilirse PRM bulguları, TNM evreleme sistemi kullanılarak primer tümörün klinik evrelemesinin temelini oluşturur.

Ancak prostat kanseri tanısı alan hastaların çoğunda PRM sonuçları normal, PSA değerleri ise anormaldir.

Biyopsi Çalışmaları

Fizik muayene bulguları tek başına bir kisti veya taşı kanser odaklarından güvenilir bir şekilde ayırt edemez. Bu nedenle, bu durumlarda tanıya yardımcı olmak ve Gleason skorunu belirlemek için biyopsi yapılması gerekir.

Biyopsiden önce antibiyotikler uygulanır ve sıklıkla lavman yapılır, ayrıca biyopsi sonrasında da kısa süreli antibiyotik uygulanır. Pıhtılaşma testleri rutin olarak yapılmamaktadır, ancak hastalara biyopsiden 10 gün önce aspirin ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaçları (NSAID’ler) bırakmaları talimatı verilmektedir. Hepsi olmasa da çoğu doktor biyopsiden önce lidokain kullanıyor.

Transrektal ultrason (TRUS) eşliğinde prostat biyopsisi standart yaklaşım olmuştur. TRUS, genellikle kanserlerle ilişkilendirilen hipoekoik alanlar açısından prostatı incelemek için kullanılır (aşağıdaki resme bakın). Bununla birlikte, TRUS rehberliğinde biyopsi önemli prostat kanseri vakalarının yaklaşık %20’sini tespit etmekte başarısız olur ve klinik olarak önemsiz prostat kanserini gereğinden fazla tespit edebilir.

Prostat Kanserinin Evrelemesi

Amerikan Kanser Ortak Komitesi (AJCC) tümör/düğüm/metastaz (TNM) kanser sınıflandırması ve evreleme sistemi aşağıda verilmektedir.

Prostat Kanseri Evreleme (Birincil Tümör)

Klinik tümör evrelemesi aşağıdaki gibidir:

TX – Birincil tümör değerlendirilemiyor
T0 – Primer tümöre dair kanıt yok
T1 – Klinik olarak belirgin olmayan, palpe edilemeyen tümör
T1a – Rezeke edilen dokunun %5 veya daha azında tümör tesadüfi histolojik bulgu
T1b – Rezeke edilen dokunun %5’inden fazlasında tümör tesadüfi histolojik bulgu
T1c – İğne biyopsisi ile tümör tespit edildi (yüksek PSA seviyesi nedeniyle); İğne biyopsisi ile bir veya her iki lobda bulunan ancak palpe edilemeyen tümörler
T2 – Tümör ele geliyor ve prostat içinde sınırlı
T2a – Tümör bir lobun yarısına kadarını kapsıyor
T2b – Tümör bir lobun yarısından fazlasını içeriyor ancak her iki lobu da içermiyor
T2c – Tümör her iki lobu da içeriyor
T3 – Sabit olmayan veya bitişik yapıları istila etmeyen ekstraprostatik tümör
T3a – Ekstrakapsüler genişleme (tek taraflı veya iki taraflı)
T3b – Seminal kese(ler)i istila eden tümör
T4 – Tümör sabitlenmiş veya seminal veziküller dışındaki komşu yapıları istila etmiş (örn. mesane boynu, dış sfinkter, rektum, levator kasları, pelvik duvar)

Patolojik tümör evrelemesi aşağıdaki gibidir (patolojik T1 sınıflandırması olmadığına dikkat edin):

pT2 – Organla sınırlı
pT3 – Ekstraprostatik uzatma
pT3a – Ekstraprostatik uzanım (tek taraflı veya iki taraflı) veya mesane boynunun mikroskobik istilası
pT3b – Seminal vezikül istilası
pT4 – Tümör sabittir veya seminal veziküller dışındaki komşu yapıları istila etmiştir (örneğin, dış sfinkter, rektum, mesane, levator kasları, pelvik duvar)

Prostat Kanseri Evreleme (Bölgesel Lenf Düğümleri)

Klinik lenf nodu evrelemesi aşağıdaki gibidir:

NX – Bölgesel lenf düğümleri değerlendirilmedi
N0 – Bölgesel lenf nodu metastazı yok
N1 – Bir veya daha fazla bölgesel lenf düğümünde metastaz

Patolojik lenf nodu evrelemesi aşağıdaki gibidir:

pNX – Örneklenmemiş bölgesel düğümler
pN0 – Pozitif bölgesel düğüm yok
pN1 – Bölgesel düğüm(ler)deki metastazlar

Bölgesel lenf düğümleri, cerrahi olarak çıkarılması veya obturator zinciri de dahil olmak üzere pelvik lenf düğümlerinin biyopsisi yoluyla değerlendirilir. Cerrahi sınırlar ortak iliyakın çatallanmasını, obturator siniri ve Cloquet düğümünü içerir.

Prostat Kanseri Evreleme (Uzak Metastaz)

Uzak metastaz evrelemesi aşağıdaki gibidir:

M0 – Uzak metastaz yok
M1 – Uzak metastaz
M1a – Bölgesel olmayan lenf nod(lar)ı
M1b – Kemik(ler)
M1c – Kemik hastalığı olan veya olmayan diğer bölge(ler)

Aşama gruplamaları

Prostat kanserinin evrelemesi aşağıdaki beş temel bilgiye dayanmaktadır:

Primer tümörün boyutu (T kategorisi)
Kanserin yakındaki lenf düğümlerine yayılıp yayılmadığı (N kategorisi)
Uzak metastazın yokluğu veya varlığı (M kategorisi)
Tanı anında PSA düzeyi
Prostat biyopsisine (veya ameliyatına) dayanan Derece Grubu

Masa. Prostat Kanseri Prognostik Grupları

Grup	Tümör	Düğüm	M	PSA (ng/mL)	Sınıf Grubu
Aşama I	cT1a-c	Hayır	M0	< 10	1
	cT2a	Hayır	M0	< 10	1
	pT2	Hayır	M0	< 10	1
Aşama IIA	cT1a-c	Hayır	M0	10 – < 20	1
	cT2a	Hayır	M0	10 – < 20	1
	pT2	Hayır	M0	10 – < 20	1
	cT2c	Hayır	M0	< 20	1
Aşama IIB	T1-2	Hayır	M0	< 20	2
Aşama IIC	T1-2	Hayır	M0	< 20	3
Aşama IIC	T1-2	Hayır	M0	< 20	4
Aşama IIIA	T1-2	Hayır	M0	≥ 20	1-4
Aşama IIIB	T3-4	Hayır	M0	Herhangi	1-4
Aşama IIIC	Herhangi bir T	Hayır	M0	Herhangi	5
Aşama IVA	Herhangi bir T	N1	M0	Herhangi	Herhangi
Aşama IVB	Herhangi bir T	Herhangi bir N	M1	Herhangi	Herhangi

Dess ve arkadaşları, metastatik olmayan prostat kanseri için eski sistemlerden daha iyi performans gösteren yeni bir klinik prognostik evre grubu sistemi geliştirdi ve doğruladı. Yeni sistem, hastaları altı değişkenden elde edilen puanlara göre dokuz evreleme grubuna ayırıyor: yaş, T kategorisi, N kategorisi, Gleason derecesi, tedavi öncesi PSA düzeyi ve pozitif çekirdek biyopsi sonuçlarının yüzdesi.

Prostat Kanseri Risk Sınıflandırması

Avrupa Tıbbi Onkoloji Derneği’nin (ESMO) kılavuzları, prognoz ve tedaviyi yönlendirmek amacıyla lokalize prostat kanserinin aşağıdaki şekilde sınıflandırılmasını önermektedir:

Düşük risk: T1–T2a ve Gleason skoru ≤6 ve PSA ≤10
Orta risk: T2b ve/veya Gleason skoru 7 ve/veya PSA 10-20
Yüksek risk: ≥T2c veya Gleason skoru 8-10 veya PSA >20

ESMO, orta veya yüksek riskli hastalığı olan hastalarda BT, MRI, kolin pozitron emisyon tomografisi/BT (PET/CT) veya pelvik nodal diseksiyon kullanılarak nodal evreleme yapılmasını önermektedir. Orta veya yüksek riskli hastalığı olan hastalar, teknesyum kemik taraması ve torakoabdominal BT taraması, tüm vücut MRI veya kolin PET/BT kullanılarak metastaz açısından evrelendirilmelidir.

Referanslar: