Hidronefroz ve Hidroüreter Nedenleri, Belirtileri ve Tedavisi

Hidronefroz ve hidroüreter sadece ürologların değil, acil tıp uzmanlarının ve birinci basamak hekimlerinin de sık karşılaştığı klinik durumlardır. Hidronefroz, böbrek pelvisinin distalindeki idrar çıkışının tıkanması sonucu böbrek kaliksleri ve pelvisin idrarla şişmesi olarak tanımlanır. Benzer şekilde hidroüreter, üreterin genişlemesi olarak tanımlanır. Hidronefroz veya hidroüreterin varlığı fizyolojik veya patolojik olabilir. Akut veya kronik, tek taraflı veya iki taraflı olabilir. İdrar yolunun tıkanmasına ikincil olabilir, ancak tıkanıklık olmasa bile mevcut olabilir.

Hidronefroz ve Hidroüreter Nedenleri, Belirtileri ve Tedavisi

Obstrüktif üropati, idrar yolunun herhangi bir seviyesinde idrar akışının fonksiyonel veya anatomik olarak tıkanmasını ifade eder. Tıkanma fonksiyonel veya anatomik böbrek hasarına neden olduğunda obstrüktif nefropati mevcuttur. Nadiren hidronefrozun yokluğunda obstrüktif nefropati ortaya çıkabilir. Bu nedenle hidronefroz ve obstrüksiyon terimleri birbirinin yerine kullanılmamalıdır.

Yetişkinlerde hidronefroz ve/veya hidroüreterin etiyolojisi ve sunumu yenidoğan ve çocuklardan farklıdır. Anatomik anormallikler (üretral kapaklar veya darlıklar ve üreterovezikal veya üreteropelvik bileşkedeki darlıklar dahil) çocuklarda vakaların çoğunluğunu oluşturur. Karşılaştırıldığında, taşlar en çok genç erişkinlerde görülürken, yaşlı hastalarda prostat hipertrofisi veya karsinom, retroperitoneal veya pelvik neoplazmlar ve taşlar başlıca nedenlerdir.

Hidronefroz veya hidroüreter hamile kadınlarda normal bir bulgudur. Renal pelvisler ve kaliks sistemleri, progesteron etkileri ve üreterlerin pelvik kenardaki mekanik kompresyonunun bir sonucu olarak dilate olabilir. Üreterlerin ve renal pelvisin dilatasyonu sağ tarafta sol tarafa göre daha belirgindir ve hamile kadınların %80’ine varan oranda görülür. Bu değişiklikler ikinci trimesterde ultrason muayenesinde görülebilir ve doğum sonrası 6-12 haftaya kadar düzelmeyebilir.

Fetal hidronefroz tartışması için bkz. Antenatal Hidronefroz.

Hasta eğitimi kaynakları için bkz. İntravenöz Pyelogram.

Hidronefroz ve Hidroüreter Patofizyolojisi

Hidronefroz, idrar akışını kesintiye uğratan anatomik veya fonksiyonel işlemlerden kaynaklanabilir. Bu kesinti böbreklerden üretral kanala kadar idrar yolu boyunca herhangi bir yerde meydana gelebilir. Üreter basıncındaki artış glomerüler filtrasyonda, tübüler fonksiyonda ve renal kan akışında belirgin değişikliklere yol açar. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR), akut tıkanıklığı takip eden saatler içinde önemli ölçüde azalır. GFR’deki bu önemli düşüş, tıkanıklığın giderilmesinden sonra haftalarca devam edebilir. Ek olarak, böbrek tübüler yeteneğinin sodyum, potasyum ve protonları taşıma ve konsantre etme ve idrarı seyreltme yeteneği ciddi şekilde bozulmuştur.

Bu fonksiyonel hasarların kapsamı ve kalıcılığı, tıkanıklığın süresi ve kapsamı ile doğrudan ilişkilidir. Kısa süreli kesintiler, çok az ilişkili anatomik değişiklikle birlikte geri döndürülebilir fonksiyonel rahatsızlıklarla sınırlıdır. Daha fazla kronik bozulma derin tübüler atrofiye ve kalıcı nefron kaybına neden olur.

Artan üreteral basınç aynı zamanda pyelovenöz ve pyelolenfatik geri akışa da neden olur. İdrar yolundaki büyük değişiklikler benzer şekilde tıkanıklığın süresine, derecesine ve düzeyine bağlıdır. İntrarenal toplayıcı sistemde dilatasyon derecesi çevredeki renal parankimi ile sınırlıdır. Ancak ekstrarenal bileşenler kıvrım noktasına kadar genişleyebilir.

Akut ve kronik hidronefrozu ayırt etmek için akut, düzeltildiğinde böbrek fonksiyonunun tamamen iyileşmesine izin veren hidronefroz olarak düşünülebilir. Bunun tersine, kronik hidronefrozda obstrüksiyonun düzeltilmesine rağmen fonksiyon kaybı geri döndürülemez. Köpeklerle yapılan ilk deneyler, akut tek taraflı tıkanıklığın 2 hafta içinde düzeltilmesi durumunda böbrek fonksiyonunun tamamen iyileşmesinin mümkün olduğunu gösterdi. Ancak 6 haftalık tıkanmanın ardından fonksiyon geri dönülemez biçimde kaybolur.

Genel olarak, akut hidronefrotik bir sistem böbrek parankiminde çok az anatomik bozuklukla ilişkilendirilebilir. Öte yandan, kronik dilate bir sistem, papillaların sıkışması, kalikslerin etrafındaki parankimin incelmesi ve kaliksler arasındaki septaların birleşmesi ile ilişkili olabilir. Sonunda kortikal atrofi, yalnızca ince bir parankim kenarının mevcut olduğu noktaya kadar ilerler. Mikroskobik değişiklikler tübüler lümenin genişlemesi ve tübüler epitelyumun düzleşmesinden oluşur. Peritübüler interstisyumda fibrotik değişiklikler ve artmış kollajen birikimi gözlenir.

Etiyoloji

Hidronefroz ve hidroüreterin birçok nedeni vardır. İdrar yolu içindeki seviyeye ve etiyolojinin intrinsik, ekstrensek veya fonksiyonel olmasına göre sınıflandırma yapılabilir.

Üreter

İç üreter düzeyindeki nedenler aşağıdaki gibi olabilir:

• Üreteropelvik bileşke darlığı
• Üreterovezikal bileşke tıkanıklığı
• Papiller nekroz
• Üreteral kıvrımlar
• Üreteral valfler
• Üreterovezikal reflü
• Üreter darlığı (iatrojenik)
• Kan pıhtısı
• İyi huylu fibroepitelyal polipler
• Üreter tümörü
• Mantar topu
• Üreter taşı
• Üreterosel
• Endometriozis
• Tüberküloz
• Retrokaval üreter

Fonksiyonel üreter düzeyindeki nedenler aşağıdaki gibi olabilir:

• Gram negatif enfeksiyon
• Nörojenik mesane

Dış üreter düzeyindeki nedenler aşağıdaki gibi olabilir:

• Retroperitoneal lenfoma
• Retroperitoneal sarkom
• Rahim ağzı kanseri
• Prostat kanseri
• Retroperitoneal fibrozis
• Aort anevrizması
• Enflamatuar barsak hastalığı
• Yumurtalık damarı sendromu
• Retrokaval üreter
• Rahim sarkması
• Gebelik
• İatrojenik üreteral ligasyon
• Yumurtalık kistleri
• Divertikülit
• Tubooovarian apse
• Retroperitoneal kanama
• Lenfosel
• Pelvik lipomatoz
• Radyasyon tedavisi
• İdrar torbası

Mesane

İç mesane düzeyindeki nedenler aşağıdaki gibi olabilir:

• Mesane karsinomu
• Mesane taşları
• Mesane boynu kontraktürü
• Sistosel
• Birincil mesane boynu hipertrofisi
• Mesane divertikülü

Fonksiyonel mesane düzeyindeki nedenler aşağıdaki gibi olabilir:

• Nörojenik mesane
• Vezikoüreteral reflü

Dış mesane düzeyindeki nedenler arasında pelvik lipomatoz yer alabilir.

Üretra

İç üretra düzeyindeki nedenler aşağıdaki gibi olabilir:

• Üretral darlık
• Üretral valfler
• Üretral divertikül
• Üretral atrezi
• Labial füzyon
• Hipospadias ve epispadias

Dış üretra düzeyindeki nedenler aşağıdaki gibi olabilir:

• İyi huylu prostat hiperplazisi (BPH)
• Prostat kanseri
• Üretral ve Penis kanseri
• Fimozis

Prognoz

Uzun süreli hidronefroz, obstrüktif nefropati ve böbrek yetmezliği ile ilişkili olabilir. Tam veya şiddetli kısmi iki taraflı tıkanıklığı olan hastalarda ayrıca akut böbrek hasarı veya kronik böbrek hastalığı gelişebilir. İkinci durumda, hasta sıklıkla asemptomatiktir ve idrar tahlili sonuçları nispeten normal olabilir veya yalnızca birkaç beyaz veya kırmızı kan hücresini ortaya çıkarabilir. Bu nedenle, başka türlü açıklanamayan böbrek yetmezliği olan tüm hastalarda idrar yolu tıkanıklığı göz önünde bulundurulmalıdır. Bazı vakalarda öykü, muhtemelen prostat büyümesi veya önceki malignite veya böbrek taşı semptomlarını ortaya çıkararak yardımcı olabilir.

Üriner staz enfeksiyona, böbrekte skar oluşumuna, taş oluşumuna ve sepsise neden olabilir.

Hipertansiyon bazen tıkanıklıktan kaynaklanır. Kan basıncının yükselmesinden sorumlu olan mekanizma tıkanıklığın süresine ve tipine göre değişir. Ancak belirsiz kalan şey, aşağıda açıklanan faktörlerin neden obstrüksiyonlu hastaların yalnızca küçük bir kısmında hipertansiyona yol açtığıdır:

Akut, tek taraflı tıkanma, renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonu yoluyla hipertansiyona neden olabilir; renal ven renin çalışmaları tıkalı böbreğe renin sekresyonundaki artışı lateralize eder; bu, tek taraflı renal arter stenozundakine benzer bir bulgudur.

Bilateral idrar yolu tıkanıklığı veya tek başına çalışan böbreği tıkanan hastalarda renin salgılanması genellikle normaldir. Bu durumda hacim genişlemesine yol açan böbrek yetmezliği tipik olarak mevcuttur; kan basıncındaki yükselme muhtemelen hacim aracılıdır ve tıkanıklığın düzeltilmesini takiben diürez ile düzelir.

Kronik tek taraflı obstrüksiyonda plazma renin aktivitesi de tipik olarak normaldir ve karşı tarafta sağlıklı böbreğin varlığı hem böbrek yetmezliğini hem de sıvı tutulumunu önler. Ayrıca tıkanıklığın giderilmesi hipertansiyonu düzeltmeyebilir. Bu gözlemler böbreğin bazı kalıcı hasarlara uğramış olabileceğini ve kan basıncındaki artışın böbrek hastalığıyla ilgisi olmadığını düşündürmektedir.

Postobstrüktif diürez, tıkanıklığın giderilmesinden sonra ortaya çıkan poliüri anlamına gelir. Ödem, konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon, kilo alımı ve azotemisi olan hastaların bu durumu sergileme olasılığı yüksektir. Kronik obstrüksiyonu olan hastalarda daha sık görülür. Postobstrüktif diürez genellikle yalnızca obstrüksiyonu her iki böbreği içeren veya tek taraflı çalışan böbreğin tek taraflı tıkanıklığını içeren hastalarda klinik olarak anlamlıdır.

Anamnez

Erişkin hidronefrozu ve hidroüreter

Belirtiler hidronefrozun akut veya kronik olmasına bağlı olarak değişir.

Akut obstrüksiyonda mesanenin, toplayıcı sistemin veya böbrek kapsülünün şişmesine bağlı olarak ağrı sıklıkla mevcuttur. Kısmi veya yavaş gelişen obstrüksiyonda (konjenital üreteropelvik bileşke [UPJ] obstrüksiyonu veya pelvik tümörde olduğu gibi) ağrı tipik olarak minimaldir veya yoktur. Örneğin, daha önce şüphelenilmeyen UPB tıkanıklığı nedeniyle hidronefroz hastası olduğu belirtilen bir yetişkini görmek alışılmadık bir durum değildir.

Buna karşılık, akut tam tıkanmada (üreter taşı gibi) veya idrar çıkışını idrar çıkışını idrar kanalındaki akış hızından daha yüksek bir seviyeye yükselten bir sıvı yüklemesinden sonra akut dilatasyon meydana geldiğinde nispeten şiddetli ağrı (renal veya üreteral kolik) görülebilir. engel alanı. İkinci problemin bir örneği, daha önce asemptomatik ve şüphelenilmeyen UPB obstrüksiyonu olan bir üniversite öğrencisinde bira içtikten sonra ortaya çıkar.

Tıkanıklığın yeri ağrının yerini belirler. Üst üreteral veya renal pelvik lezyonlar yan ağrısı veya hassasiyete neden olurken, alt üreteral obstrüksiyon aynı taraftaki testis veya labiaya yayılan ağrıya neden olur.

Böbrek yetmezliğine gelince, tam veya şiddetli kısmi iki taraflı tıkanıklığı olan hastalarda da akut veya kronik böbrek yetmezliği gelişebilir. İkinci durumda, hasta sıklıkla asemptomatiktir ve idrar tahlili sonuçları nispeten normal olabilir veya yalnızca birkaç beyaz veya kırmızı kan hücresini ortaya çıkarabilir. [ 3 ]

Anüri hastanın ortaya çıkan bir semptomu olabilir. Her ne kadar herhangi bir böbrek hastalığında idrar hacmi azalabilse de, anüri en sık iki durumda görülür: tam iki taraflı idrar yolu tıkanıklığı ve şok. Anürinin diğer daha az yaygın nedenleri arasında hemolitik-üremik sendrom, renal kortikal nekroz, iki taraflı renal arter tıkanıklığı ve kresentik veya hızla ilerleyen glomerülonefrit, özellikle de anti-glomerüler bazal membran (GBM) antikor hastalığı yer alır. Bilateral simetrik hidronefroz genellikle retansiyon, prostat tıkanıklığı veya ciddi mesane prolapsusu gibi mesaneyle ilgili bir nedeni düşündürür.

Dikkate alınması gereken hususlar aşağıdakileri içerir:

• Hematüri öyküsü idrar yolunun herhangi bir yerinde taş veya malignite habercisi olabilir
• Ateş veya diyabet öyküsü, değerlendirme ve tedaviye aciliyet katar
• Tek böbrekli hastada hidronefroz acil bir durumdur
• Hidronefroz, ilerlemiş pelvik malignite veya mesane çıkım tıkanıklığından kaynaklanan ciddi idrar retansiyonu sonucu sessizce, semptomsuz gelişebilir.

Pediatrik hidronefroz ve hidroüreter

Fetal hidronefroz, antenatal ultrason muayenesinde kolayca teşhis edilen bir bulgudur ve gebeliğin 12. ila 14. haftaları kadar erken bir zamanda tespit edilebilir.

Renal pelvik dilatasyon geçici, fizyolojik bir durum olmasına rağmen çoğu vakada idrar yolu tıkanıklığı ve vezikoüreteral reflü (VUR) de nedenseldir. Doğum öncesi hidronefroz vakalarının çoğu klinik olarak anlamlı değildir ve yeni doğan bebeğe gereksiz test yapılmasına ve hastalar ve sağlık hizmeti sağlayıcıları için kaygıya yol açabilir.

Fizik Muayene

Fiziksel bulguları aşağıdakileri içerir:

• Şiddetli hidronefrozda böbrek ele gelebilir.
• Bilateral hidronefroz ile alt ekstremite ödemi oluşabilir. Etkilenen tarafta kostovertebral açı hassasiyeti yaygındır.
• Aşikar şekilde şişmiş bir mesane, alt idrar yolu tıkanıklığının kanıtını ekler .

Sfinkter tonusunu değerlendirmek ve prostatın hipertrofisini, nodüllerini veya sertleşmesini araştırmak için parmakla rektal muayene yapılmalıdır.

Çocuklarda, özellikle yeni doğmuş bir bebekte yapılan fizik muayene, antenatal hidronefrozla ilişkili genitoüriner anormallikleri düşündüren anormalliklerin tespit edilmesine yardımcı olabilir.

Bunlar aşağıdakileri içerir:

• Karında kitle varlığı, obstrüktif üropati veya multikistik displastik böbrek (MCDK) nedeniyle genişlemiş bir böbreği temsil edebilir.
• Erkek bebekte özellikle işeme sonrasında ele gelen mesane, posterior üretral valfleri düşündürebilir.
  Prune Belly sendromlu bir erkek bebekte karın duvarı kas sistemi yetersiz ve inmemiş testisler olacaktır. İlişkili anomalilerin varlığı not edilmelidir.
• Dış kulak anormalliklerinin varlığı, böbrek ve idrar yollarında (CAKUT) konjenital anomali riskinin artmasıyla ilişkilidir.
• Tek bir göbek arteri, özellikle VUR olmak üzere CAKUT riskinin artmasıyla ilişkilidir.

Hidronefroz ve Hidroüreter Tanısı Nasıl Konulur?

Ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması gereken diğer sorunlar şunlardır:

• Peripelvik kist
• Konjenital megakalisler
• Kaliks divertikülü
• Geniş ekstrarenal pelvis
• Yüksek idrar akışı
• Pyelonefrit

Hidronefroz ve Hidroüreter Tedavisi Nasıl Yapılır?

Şiddetli oligohidramniyos ve belgelenmiş akciğer olgunlaşması olan fetüslerde erken doğum önerilmiştir. Hiçbir veri belgesi erken doğumla böbrek sonuçlarını iyileştirmese de, erken doğum, oligohidramniyozdan kaynaklanan göbek kordonu basısı gibi diğer olumsuz sonuçların riskini azaltmak için endike olabilir.

Tıbbi bakım

Yetişkinlerde tıbbi tedavisinin rolü, ağrı kontrolü ve enfeksiyonun tedavisi veya önlenmesi ile sınırlıdır. Çoğu durum minimal invaziv veya açık cerrahi tedavi gerektirir. İki önemli istisna (1) ürik asit taşları için oral alkalinizasyon tedavisi ve (2) retroperitoneal fibrozis için steroid tedavisidir.

Antenatal hidronefrozlu bebeklere yönelik yönetim yaklaşımı, kalıcı postnatal hidronefrozun doğrulanmasına ve aşağıdaki iki öngörücü faktöre dayanmaktadır:

• İkili tutulum
• Şiddetli hidronefroz: Üçüncü trimesterde renal pelvik çapı 15 mm’den büyük olan fetüsler, ciddi böbrek hastalığı açısından en büyük risk altındadır.

İki taraflı hidronefroz

Ciddi iki taraflı antenatal hidronefrozu ve/veya mesane şişkinliği olan bebeklerde ciddi hastalık görülme olasılığı yüksektir. Bu bebekler ve ciddi hidronefrotik soliter böbreği olan bebekler, ilk olarak doğum sonrası ilk gün ultrasonografi ile değerlendirilmelidir. Bilateral hidronefroz, erkek bebekte üreterosel veya posterior üretral valfler (PUV) gibi mesane seviyesinde veya distalinde, böbrek fonksiyonunda bozulma ve devam eden böbrek hasarı ile ilişkili olabilen obstrüktif bir süreci düşündürür.

Doğum sonrası ultrasonografide kalıcı hidronefroz görülürse voiding sistoüretrografi (VCUG) yapılmalıdır. Erkek bebeklerde olası PUV’leri tespit etmek için arka üretra tam olarak değerlendirilmelidir.

Hafif veya orta dereceli hidronefrozlu bebekler 7 günlük yaşamdan sonra değerlendirilebilir.

Şiddetli tek taraflı hidronefroz

Doğum öncesi ciddi tek taraflı hidronefrozu olan yenidoğanlarda (üçüncü trimesterde böbrek pelvik çapı > 15 mm), bebek doğum ağırlığına döndükten sonra (48 yaşından sonra ve yaşamın ilk 2 haftası içinde) ultrasonografi yapılmalıdır.

Orta ve hafif tek taraflı hidronefroz

Antenatal tek taraflı hidronefrozu daha az şiddetli olan yenidoğanlarda (üçüncü trimesterde renal pelvik çap < ​​15 mm), hidronefrozun doğumdan sonra da devam edip etmediğini görmek için 7 günlük yaştan sonra ultrasonografi yapılabilir.

Orta derecede hidronefroz çoğu durumda 18 aylıkken düzelir. Bu, renal pelvik çapı 10 ila 15 mm arasında olan 282 bebekte (yaş 2 ay) yapılan prospektif bir çalışmayla gösterilmiştir; bu çalışma, hastaların %94’ünde 12-14 aylıkken düzelmiştir (çözünürlük, böbrek pelvik çapının ≤5 mm olması olarak tanımlanmıştır). ardı ardına iki ultrason). Kalıcı hidronefrozu olan 18 hastanın 14’ünde üreteropelvik bileşke (UPJ) tıkanıklığı, 4’ünde ise vezikoüreteral reflü (VUR) vardı.

Antibiyotik profilaksisi

Genel pediatrik popülasyonla karşılaştırıldığında, doğum öncesi hidronefroz tanısı alan çocuklarda daha yüksek idrar yolu enfeksiyonu (İYE) oranları rapor edilmiştir. VUR veya obstrüktif üropati gibi altta yatan bir ürolojik anormallik varsa enfeksiyon riski artar ve kızlarda erkeklere göre daha fazladır.

Sonuç olarak, altta yatan ürolojik anormallik açısından daha fazla risk altında olan şiddetli hidronefrozlu bebeklerde, doğumdan sonra VUR veya obstrüktif üropati tanısı dışlanıncaya kadar antibiyotik profilaksisine başlanır.

Doğum sonrası doğrulanan hafif veya orta derecede hidronefrozu olan çocuklarda antibiyotik profilaksisi prospektif olarak araştırılmamıştır. Bununla birlikte, prenatal hidronefroz tanısı konan 237 çocuk üzerinde yapılan prospektif bir çalışma, üreter çapı 7 mm veya daha büyük olanlarda, VUR varlığına bakılmaksızın üç kat İYE riskinin bulunduğunu ve muhtemelen sürekli antibiyotik profilaksisinden fayda göreceklerini buldu. Tersine, reflü olmayan hidroüreteri 7 mm’den küçük olan hastalarda artmış İYE riski yoktu.

Hafif derecede inatçı hidronefrozlu 1514 kişiyi kapsayan retrospektif bir çalışmada profilaktik antibiyotik kullanımı, VUR’lu hastalarda ateşli İYE riskini azaltmıştır. [ 36 ] Daha ileri prospektif çalışmalar yapılıncaya kadar, VCUG yapılıncaya ve VUR tanısı konulana veya ortadan kaldırılıncaya kadar antibiyotik profilaksisi düşünülmelidir.

Doğum sonrası ultrasonografi bulguları normal olan bebeklerde antibiyotik profilaksisine gerek yoktur.

Dört retrospektif çalışma, hidronefrozlu bebeklerde antibiyotik profilaksisinin rolünü değerlendirdi. Zareba ve arkadaşları, doğum öncesi hidronefrozu olan 376 bebekte İYE risk faktörlerini analiz etmişler ve yüksek dereceli hidronefrozu olan bebeklerin, kızların ve sünnetsiz erkeklerin İYE açısından en yüksek risk altında olduğunu bildirmişlerdir. Antibiyotik profilaksisi çalışılan grupların hiçbirinde riski azaltmadı.

Braga ve arkadaşları, antenatal hidronefrozlu 3876 yenidoğanın dahil edildiği sistematik bir incelemede, sürekli antibiyotik profilaksisi (CAP) alan yüksek dereceli hidronefrozlu bebeklerin, antibiyotik tedavisi almayanlara göre anlamlı derecede daha düşük İYE oranlarına sahip olduğunu bulmuşlardır (%14,6’ya karşı %28,9). ). Ancak düşük dereceli hidronefrozlu bebeklerin oranları benzerdi (%2,2’ye karşı %2,8). Araştırmacılar, mevcut verilerdeki kanıt düzeyinin orta ila düşük olduğu konusunda uyardı.

Herz ve arkadaşları, TKP’de tutulan 278 çocuğun ve TKP almayan 127 çocuğun kayıtlarını incelediler ve İYE risk faktörlerini belirlemek için bireysel özellikleri karşılaştırdılar. Üreteral dilatasyon, yüksek dereceli VUR ve üreterovezikal bileşke tıkanıklığının varlığı İYE gelişimi için bağımsız risk faktörleriydi. TKP’nin risk faktörleri taşıyan çocuklarda İYE’yi azaltmada önemli bir rolü vardı ancak aksi halde gereksizdi.

Varda ve arkadaşları, doğum öncesi idrar yolu dilatasyonu öyküsü olan 494 bebekte doğum ile ilk neonatal görüntüleme arasındaki süre boyunca TKP kullanımını incelediler ve bu yazarlar, bu ortamda rutin TKP’nin çoğu hastada sınırlı fayda sağlayabileceği sonucuna vardı. İlk neonatal görüntüleme öncesinde İYE görülme sıklığı düşüktü ve çalışmadaki TKP alan ve almayan hastalar arasında anlamlı bir farklılık yoktu. TKP’li ve TKP’siz İYE gelişmesinin halalık skoruna göre ayarlanmış olasılığı 0,93 idi (%95 GA 0,10-8,32; P = 0,95).

Avrupa Üroloji Derneği/Avrupa Pediatrik Üroloji Derneği Kılavuz Paneli tarafından yapılan sistematik bir inceleme, TKP ile ilgili çoğu çalışmanın düşük ila orta düzeyde kanıt kalitesine ve yüksek kayırma hatası riskine sahip olduğunu ortaya çıkardı. Sonuç olarak panel, İYE’leri azaltmada CAP’nin gözlemden üstün olup olmadığının kanıtlanmadığı sonucuna varmıştır. Bununla birlikte, sünnetsiz erkek çocuklarda, üreteral dilatasyonu olan çocuklarda ve İYE gelişme olasılığı daha yüksek olan yüksek dereceli hidronefrozlu çocuklarda TKP gerekli olabilir.

Hidronefroz ve Hidroüreter Cerrahi Tedavisi

Hastanın spesifik tedavisi elbette sürecin etiyolojisine bağlıdır. Tedavinin başlatılması gereken aciliyetin belirlenmesine çeşitli faktörler yardımcı olur. Genel olarak tıkalı sistemdeki herhangi bir enfeksiyon belirtisi acil müdahaleyi gerektirir çünkü hidronefrozlu enfeksiyon hızla sepsise ilerleyebilir. Taşlı hastalarda sıklıkla hafif derecede yüksek beyaz kan hücresi sayımı gözlenir, ancak sistemik enfeksiyonun diğer belirti veya semptomlarının yokluğunda mutlaka acil müdahaleyi zorunlu kılmaz. Bununla birlikte, diyabetik veya bağışıklık sistemi baskılanmış bir hastada (yani steroid tedavisi gören) düşük dereceli bir ateş bile acil tedavi gerektirir.

Böbrek fonksiyon kaybı potansiyeli de aciliyeti artırır (örn. iki taraflı veya tek böbrekte hidronefroz veya hidroüreter). Son olarak hasta semptomları tedavinin başlatılmasının aciliyetini belirlemeye yardımcı olur. Örneğin, üreteral taşı tıkayan bir hastada dirençli ağrı, inatçı bulantı ve kusma gibi müdahale gerektirir.

Üretral kateterizasyon, hidronefroz ve hidroüreterin alt sistem nedenini ortadan kaldırmak için önemlidir. Foley kateteri yerleştirmedeki zorluk üretral darlığı veya mesane boynu kontraktürünü düşündürebilir.

Ürologlar genellikle HN’un içsel ve dışsal nedenleri durumunda üreteral stent yerleştirmeyi kullanırlar. İşlem genellikle sistoskopi ve retrograd pyelografi ile birlikte gerçekleştirilir. Stentler bir tıkanıklığı atlayabilir ve daha sonraki endoskopik tedavi için üreteri genişletebilir.

Üreteral stentlemenin mümkün olmadığı durumlarda ürologlar veya girişimsel radyologlar perkütan nefrostomi tüpü yerleştirebilirler. Genellikle genişlemiş toplama sisteminin yerini tespit etmek için ilk önce ultrasonografi kullanılır. Seldinger tekniği kullanılarak 8-12F arasında değişen bir tüp yerleştirilebilir. Nefrostomiler tipik olarak mesanedeki anatomik değişiklikler veya üreterdeki yüksek dereceli tıkanıklık nedeniyle retrograd stentin geçemediği durumlarda yerleştirilir. Bu işlem lokal anestezi altında yapılabildiğinden, genel anestezi için hemodinamik açıdan fazla stabil olmayan hastalara perkütan nefrostomi tüpü yerleştirilmesi gerekebilir. Ayrıca nefrostomi tüpü yerleştirilmesi minimal radyasyon kullanımıyla gerçekleştirilebilir ve gebe hastalarda faydalı olabilir.

Bebeklerde ve küçük çocuklarda (ortalama yaş 8,6 ay; aralık, 1 gün-75,5 ay) floroskopik kılavuzlukta perkütan nefrostomi (PCN) yerleştirilmesine ilişkin bir çalışmada Hwang ve arkadaşları, 53 böbreğin 35’inde (%66) HN tamamen dekompresyonunu başardıklarını bildirdiler. ve 55 böbreğin 17’sinde (%32,1) eksik dekompresyon. Yazarlar, PCN’nin bu hastalarda idrar tıkanıklığını gidermek için uygulanabilir ve etkili bir seçenek olduğu ve kesin düzeltici cerrahiye köprü oluşturma prosedürü olarak hizmet edebileceği sonucuna vardı.

Endoskopik ve perkütan enstrümantasyondaki ilerlemeler, HN’da açık veya laparoskopik cerrahinin rolünü azaltmıştır. Çoğunlukla dışsal olmak üzere bazı HN nedenleri hala açık cerrahi ile tedaviyi gerektirmektedir. Örnekler arasında retroperitoneal fibrozis, retroperitoneal tümörler ve aort anevrizmaları yer alır. Endoskopik olarak veya ekstrakorporeal şok dalgası litotripsi ile tedavi edilemeyen bazı taşların açık olarak çıkarılması gerekir. Düşük dereceli, düşük evreli üreteral tümörlerde endoskopik tedavi rol oynamasına rağmen, bu lezyonlar genellikle açık veya laparoskopik cerrahi tedavi gerektirir.

Mevcut olabilecek herhangi bir enfeksiyonun tanımlanmasına ve hedefe yönelik tedavisine olanak sağlamak için tıkanıklık giderildiğinde böbrekten idrar toplanmalıdır.

Fetal cerrahi

Her ne kadar sonografik bulguları alt üriner sistem obstrüksiyonu ile uyumlu olan fetüslerde yapılan antenatal cerrahiyi birçok prospektif ve retrospektif çalışma incelemiş olsa da, bu müdahalenin böbrek sonuçlarını iyileştirdiğini destekleyen iyi bir kanıt yoktur. Her ne kadar bu prosedürler amniyotik sıvı miktarını artırıp akciğer gelişimini ve hayatta kalma oranını potansiyel olarak iyileştirebilse de, hayatta kalanlarda kronik böbrek hastalığı oranı yüksektir ve vakaların neredeyse üçte ikisinde böbrek replasman tedavisini gerektirir.

İzole mesane çıkışı obstrüksiyonu olan 28 haftadan daha genç 31 tekil fetüste VAS’ı konservatif cerrahi olmayan tedaviyle karşılaştıran Alt Üriner Sistem Obstrüksiyonunda Perkütan vezikoamniyotik şant (PLUTO) çalışmasında vezikoamniyotik şantın (VAS) faydası sonuçsuz kaldı. Her ne kadar VAS ile 28 gün ve 1 yıla kadar hayatta kalma konservatif yönetime göre daha yüksek görünse de, PLUTO araştırmacıları makul şüphenin ötesinde fayda kanıtlayamadı ve VAS önemli ölçüde daha maliyetliydi.

PLUTO deneyindeki yenidoğanların, VAS uygulanıp uygulanmadığına bakılmaksızın normal böbrek fonksiyonlarıyla hayatta kalma şansları çok düşüktü. Her iki deneme grubunda da kısa vadeli ve uzun vadeli morbidite önemliydi ve VAS’ın komplikasyonları bazı vakalarda gebelik kaybıyla sonuçlandı.

Komplikasyonlar

Hastaları postobstrüktif diürez açısından izleyin. Bu, tıkanmış bir sistemin rahatlamasından sonra gözlenen belirgin bir poliüridir.

Postobstrüktif diürez yaşama olasılığı en yüksek olan hastalar kronik obstrüksiyon, ödem, konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon, kilo alımı ve azotemi ile başvurur. Klinik olarak anlamlı postobstrüktif diürez genellikle sadece önceden iki taraflı tıkanma veya benzer şekilde tek taraflı çalışan bir böbreğin tek taraflı tıkanması durumunda görülür.

Bu postobstrüktif diürezler, sodyum, potasyum, fosfat ve iki değerlikli katyonların israfı ile belirgin bir diüreze yol açabilir. Tedavi ciddi hacim kaybı, hipokalemi, hiponatremi, hipernatremi ve hipomagnezemiden kaçınmayı içerir.

Hacim veya serbest su değişimi, yalnızca tuz ve su kayıpları hacim azalmasına veya ozmolalitede bozulmaya yol açtığında uygundur. Çoğu durumda aşırı hacim veya sıvı replasmanı diürezi ve natriürezi uzatır. Değiştirme için uygun bir başlangıç ​​sıvısı %0,45 salindir. Bu dönemde yaşamsal belirtiler, hacim durumu, idrar çıkışı, serum ve idrar kimyası ve ozmolalite izlenmelidir.

Postobstrüktif diürez genellikle kendi kendini sınırlar. Genellikle birkaç günden bir haftaya kadar sürer, ancak nadir durumlarda aylarca da sürebilir.

Referanslar:

1. Hidronefroz ve Hidroüreter Nedenleri, Belirtileri ve Tedavisi 2
2. Campbell-Walsh Urology, Wein, A. J., Kavoussi, L. R., Partin, A. W., & Peters, C. A. (2016). “Hydronephrosis and Hydroureter Pathophysiology.” Campbell-Walsh Urology, 11th Edition. Elsevier.
3. Wu, C. F., et al. (2008). “Management of hydronephrosis in infants: A comparison of prenatal and postnatal diagnoses.” Journal of Pediatric Urology, 4(3), 238–245.
4. Peters, C. A., et al. (1995). “The pathophysiology of hydronephrosis in the fetus and neonate.” The Journal of Urology, 153(2), 282-285.
5. Nguyen, H. T., et al. (2010). “Evaluation and management of hydronephrosis in children.” The Journal of Urology, 183(1), 712-717.
6. Pati, S. P., et al. (2019). “Hydronephrosis: Current trends in diagnosis and management.” Current Opinion in Urology, 29(3), 245-252.
7. Madden-Fuentes, R. J., et al. (2013). “Long-term outcomes for patients with congenital hydronephrosis.” The Journal of Pediatric Urology, 9(3), 270-275.
8. Carr, M. C., et al. (1995). “The prenatal diagnosis of hydronephrosis and its association with vesicoureteral reflux.” The Journal of Urology, 154(2), 771-775.
9. Wang, M. L., et al. (2017). “Diagnostic challenges in hydroureteronephrosis: Review and advances.” World Journal of Nephrology, 6(2), 14-23.
10. Silva, J. M., et al. (2004). “Impact of hydronephrosis on renal function in children.” Pediatric Nephrology, 19(5), 578-582.
11. Peters, C. A., et al. (2001). “Contemporary management of the neonate with hydronephrosis.” Pediatric Clinics of North America, 48(6), 1581-1590.
12. Chevalier, R. L., et al. (2012). “Pathogenesis of renal injury in hydronephrosis.” Pediatric Nephrology, 27(1), 10-22.
13. Kim, J. H., et al. (2002). “Advances in diagnostic imaging for hydronephrosis.” American Journal of Roentgenology, 178(1), 151-157.
14. Matos, J. D., & Granata, C. (2007). “Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections in children with hydronephrosis.” Journal of Pediatric Surgery, 42(6), 1046-1052.
15. Elder, J. S. (1997). “Management of prenatally detected hydronephrosis.” Pediatric Clinics of North America, 44(5), 1299-1317.
16. Koff, S. A., & Campbell, K. D. (2006). “Natural history of neonatal hydronephrosis and the need for postnatal management.” The Journal of Urology, 176(2), 679-684.
17. Sutherland, R. S., & Kogan, B. A. (1998). “Hydronephrosis and ureteral dilation: Distinguishing congenital from acquired forms.” The Journal of Urology, 160(6), 2381-2385.
18. Westra, S. J., et al. (1999). “Hydronephrosis and hydroureter in adults: Etiology, diagnosis, and treatment strategies.” Current Urology Reports, 9(4), 237-245
19. https://scholar.google.com/
20. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/