Hidronefroz ve Hidroüreter 1

Hidronefroz ve hidroüreter sadece ürologların değil, acil tıp uzmanlarının ve birinci basamak hekimlerinin de sık karşılaştığı klinik durumlardır. Hidronefroz, böbrek pelvisinin distalindeki idrar çıkışının tıkanması sonucu böbrek kaliksleri ve pelvisin idrarla şişmesi olarak tanımlanır. Benzer şekilde hidroüreter, üreterin genişlemesi olarak tanımlanır.

Hidronefroz veya hidroüreterin varlığı fizyolojik veya patolojik olabilir. Akut veya kronik, tek taraflı veya iki taraflı olabilir. İdrar yolunun tıkanmasına ikincil olabilir, ancak tıkanıklık olmasa bile mevcut olabilir.

Obstrüktif üropati, idrar yolunun herhangi bir seviyesinde idrar akışının fonksiyonel veya anatomik olarak tıkanmasını ifade eder. Tıkanma fonksiyonel veya anatomik böbrek hasarına neden olduğunda obstrüktif nefropati mevcuttur. Nadiren hidronefrozun yokluğunda obstrüktif nefropati ortaya çıkabilir. Bu nedenle hidronefroz ve obstrüksiyon terimleri birbirinin yerine kullanılmamalıdır.

Yetişkinlerde hidronefroz ve/veya hidroüreterin etiyolojisi ve sunumu yenidoğan ve çocuklardan farklıdır. Anatomik anormallikler (üretral kapaklar veya darlıklar ve üreterovezikal veya üreteropelvik bileşkedeki darlıklar dahil) çocuklarda vakaların çoğunluğunu oluşturur. Karşılaştırıldığında, taşlar en çok genç erişkinlerde görülürken, yaşlı hastalarda prostat hipertrofisi veya karsinom, retroperitoneal veya pelvik neoplazmlar ve taşlar başlıca nedenlerdir.

Hidronefroz veya hidroüreter hamile kadınlarda normal bir bulgudur. Renal pelvisler ve kaliks sistemleri, progesteron etkileri ve üreterlerin pelvik kenardaki mekanik kompresyonunun bir sonucu olarak dilate olabilir. Üreterlerin ve renal pelvisin dilatasyonu sağ tarafta sol tarafa göre daha belirgindir ve hamile kadınların %80’ine varan oranda görülür. Bu değişiklikler ikinci trimesterde ultrason muayenesinde görülebilir ve doğum sonrası 6-12 haftaya kadar düzelmeyebilir.

Fetal hidronefroz tartışması için bkz. Antenatal Hidronefroz.

Hasta eğitimi kaynakları için bkz. İntravenöz Pyelogram.

Hidronefroz ve Hidroüreter Patofizyolojisi

Hidronefroz, idrar akışını kesintiye uğratan anatomik veya fonksiyonel işlemlerden kaynaklanabilir. Bu kesinti böbreklerden üretral kanala kadar idrar yolu boyunca herhangi bir yerde meydana gelebilir. Üreter basıncındaki artış glomerüler filtrasyonda, tübüler fonksiyonda ve renal kan akışında belirgin değişikliklere yol açar. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR), akut tıkanıklığı takip eden saatler içinde önemli ölçüde azalır. GFR’deki bu önemli düşüş, tıkanıklığın giderilmesinden sonra haftalarca devam edebilir. Ek olarak, böbrek tübüler yeteneğinin sodyum, potasyum ve protonları taşıma ve konsantre etme ve idrarı seyreltme yeteneği ciddi şekilde bozulmuştur.

Bu fonksiyonel hasarların kapsamı ve kalıcılığı, tıkanıklığın süresi ve kapsamı ile doğrudan ilişkilidir. Kısa süreli kesintiler, çok az ilişkili anatomik değişiklikle birlikte geri döndürülebilir fonksiyonel rahatsızlıklarla sınırlıdır. Daha fazla kronik bozulma derin tübüler atrofiye ve kalıcı nefron kaybına neden olur.

Artan üreteral basınç aynı zamanda pyelovenöz ve pyelolenfatik geri akışa da neden olur. İdrar yolundaki büyük değişiklikler benzer şekilde tıkanıklığın süresine, derecesine ve düzeyine bağlıdır. İntrarenal toplayıcı sistemde dilatasyon derecesi çevredeki renal parankimi ile sınırlıdır. Ancak ekstrarenal bileşenler kıvrım noktasına kadar genişleyebilir.

Akut ve kronik hidronefrozu ayırt etmek için akut, düzeltildiğinde böbrek fonksiyonunun tamamen iyileşmesine izin veren hidronefroz olarak düşünülebilir. Bunun tersine, kronik hidronefrozda obstrüksiyonun düzeltilmesine rağmen fonksiyon kaybı geri döndürülemez. Köpeklerle yapılan ilk deneyler, akut tek taraflı tıkanıklığın 2 hafta içinde düzeltilmesi durumunda böbrek fonksiyonunun tamamen iyileşmesinin mümkün olduğunu gösterdi. Ancak 6 haftalık tıkanmanın ardından fonksiyon geri dönülemez biçimde kaybolur.

Genel olarak, akut hidronefrotik bir sistem böbrek parankiminde çok az anatomik bozuklukla ilişkilendirilebilir. Öte yandan, kronik dilate bir sistem, papillaların sıkışması, kalikslerin etrafındaki parankimin incelmesi ve kaliksler arasındaki septaların birleşmesi ile ilişkili olabilir. Sonunda kortikal atrofi, yalnızca ince bir parankim kenarının mevcut olduğu noktaya kadar ilerler. Mikroskobik değişiklikler tübüler lümenin genişlemesi ve tübüler epitelyumun düzleşmesinden oluşur. Peritübüler interstisyumda fibrotik değişiklikler ve artmış kollajen birikimi gözlenir.

Etiyoloji

Hidronefroz ve hidroüreterin birçok nedeni vardır. İdrar yolu içindeki seviyeye ve etiyolojinin intrinsik, ekstrensek veya fonksiyonel olmasına göre sınıflandırma yapılabilir.

Üreter

İçsel üreter düzeyindeki nedenler aşağıdaki gibi olabilir:

• Üreteropelvik bileşke darlığı
• Üreterovezikal bileşke tıkanıklığı
• Papiller nekroz
• Üreteral kıvrımlar
• Üreteral valfler
• Üreterovezikal reflü
• Üreter darlığı (iatrojenik)
• Kan pıhtısı
• İyi huylu fibroepitelyal polipler
• Üreter tümörü
• Mantar topu
• Üreter taşı
• Üreterosel
• Endometriozis
• Tüberküloz
• Retrokaval üreter

Fonksiyonel üreter düzeyindeki nedenler aşağıdaki gibi olabilir:

• Gram negatif enfeksiyon
• Nörojenik mesane

Dış üreter düzeyindeki nedenler aşağıdaki gibi olabilir:

• Retroperitoneal lenfoma
• Retroperitoneal sarkom
• Rahim ağzı kanseri
• Prostat kanseri
• Retroperitoneal fibrozis
• Aort anevrizması
• Enflamatuar barsak hastalığı
• Yumurtalık damarı sendromu
• Retrokaval üreter
• Rahim sarkması
• Gebelik
• İatrojenik üreteral ligasyon
• Yumurtalık kistleri
• Divertikülit
• Tubooovarian apse
• Retroperitoneal kanama
• Lenfosel
• Pelvik lipomatoz
• Radyasyon tedavisi
• İdrar torbası

Mesane

İçsel mesane düzeyindeki nedenler aşağıdaki gibi olabilir:

• Mesane karsinomu
• Mesane taşları
• Mesane boynu kontraktürü
• Sistosel
• Birincil mesane boynu hipertrofisi
• Mesane divertikülü

Fonksiyonel mesane düzeyindeki nedenler aşağıdaki gibi olabilir:

• Nörojenik mesane
• Vezikoüreteral reflü

Dış mesane düzeyindeki nedenler arasında pelvik lipomatoz yer alabilir.

Üretra

İçsel üretra düzeyindeki nedenler aşağıdaki gibi olabilir:

• Üretral darlık
• Üretral valfler
• Üretral divertikül
• Üretral atrezi
• Labial füzyon
• Hipospadias ve epispadias

Dış üretra düzeyindeki nedenler aşağıdaki gibi olabilir:

• İyi huylu prostat hiperplazisi (BPH)
• Prostat kanseri
• Üretral ve Penis kanseri
• Fimozis

Prognoz

Uzun süreli hidronefroz, obstrüktif nefropati ve böbrek yetmezliği ile ilişkili olabilir. Tam veya şiddetli kısmi iki taraflı tıkanıklığı olan hastalarda ayrıca akut böbrek hasarı veya kronik böbrek hastalığı gelişebilir. İkinci durumda, hasta sıklıkla asemptomatiktir ve idrar tahlili sonuçları nispeten normal olabilir veya yalnızca birkaç beyaz veya kırmızı kan hücresini ortaya çıkarabilir. Bu nedenle, başka türlü açıklanamayan böbrek yetmezliği olan tüm hastalarda idrar yolu tıkanıklığı göz önünde bulundurulmalıdır. Bazı vakalarda öykü, muhtemelen prostat büyümesi veya önceki malignite veya böbrek taşı semptomlarını ortaya çıkararak yardımcı olabilir.

Üriner staz enfeksiyona, böbrekte skar oluşumuna, taş oluşumuna ve sepsise neden olabilir.

Hipertansiyon bazen tıkanıklıktan kaynaklanır. Kan basıncının yükselmesinden sorumlu olan mekanizma tıkanıklığın süresine ve tipine göre değişir. Ancak belirsiz kalan şey, aşağıda açıklanan faktörlerin neden obstrüksiyonlu hastaların yalnızca küçük bir kısmında hipertansiyona yol açtığıdır:

Akut, tek taraflı tıkanma, renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonu yoluyla hipertansiyona neden olabilir; renal ven renin çalışmaları tıkalı böbreğe renin sekresyonundaki artışı lateralize eder; bu, tek taraflı renal arter stenozundakine benzer bir bulgudur.

Bilateral idrar yolu tıkanıklığı veya tek başına çalışan böbreği tıkanan hastalarda renin salgılanması genellikle normaldir. Bu durumda hacim genişlemesine yol açan böbrek yetmezliği tipik olarak mevcuttur; kan basıncındaki yükselme muhtemelen hacim aracılıdır ve tıkanıklığın düzeltilmesini takiben diürez ile düzelir.

Kronik tek taraflı obstrüksiyonda plazma renin aktivitesi de tipik olarak normaldir ve karşı tarafta sağlıklı böbreğin varlığı hem böbrek yetmezliğini hem de sıvı tutulumunu önler. Ayrıca tıkanıklığın giderilmesi hipertansiyonu düzeltmeyebilir. Bu gözlemler böbreğin bazı kalıcı hasarlara uğramış olabileceğini ve kan basıncındaki artışın böbrek hastalığıyla ilgisi olmadığını düşündürmektedir.

Postobstrüktif diürez, tıkanıklığın giderilmesinden sonra ortaya çıkan poliüri anlamına gelir. Ödem, konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon, kilo alımı ve azotemisi olan hastaların bu durumu sergileme olasılığı yüksektir. Kronik obstrüksiyonu olan hastalarda daha sık görülür. Postobstrüktif diürez genellikle yalnızca obstrüksiyonu her iki böbreği içeren veya tek taraflı çalışan böbreğin tek taraflı tıkanıklığını içeren hastalarda klinik olarak anlamlıdır.

Anamnez

Erişkin hidronefrozu ve hidroüreter

Belirtiler hidronefrozun akut veya kronik olmasına bağlı olarak değişir.

Akut obstrüksiyonda mesanenin, toplayıcı sistemin veya böbrek kapsülünün şişmesine bağlı olarak ağrı sıklıkla mevcuttur. Kısmi veya yavaş gelişen obstrüksiyonda (konjenital üreteropelvik bileşke [UPJ] obstrüksiyonu veya pelvik tümörde olduğu gibi) ağrı tipik olarak minimaldir veya yoktur. Örneğin, daha önce şüphelenilmeyen UPB tıkanıklığı nedeniyle hidronefroz hastası olduğu belirtilen bir yetişkini görmek alışılmadık bir durum değildir.

Buna karşılık, akut tam tıkanmada (üreter taşı gibi) veya idrar çıkışını idrar çıkışını idrar kanalındaki akış hızından daha yüksek bir seviyeye yükselten bir sıvı yüklemesinden sonra akut dilatasyon meydana geldiğinde nispeten şiddetli ağrı (renal veya üreteral kolik) görülebilir. engel alanı. İkinci problemin bir örneği, daha önce asemptomatik ve şüphelenilmeyen UPB obstrüksiyonu olan bir üniversite öğrencisinde bira içtikten sonra ortaya çıkar.

Tıkanıklığın yeri ağrının yerini belirler. Üst üreteral veya renal pelvik lezyonlar yan ağrısı veya hassasiyete neden olurken, alt üreteral obstrüksiyon aynı taraftaki testis veya labiaya yayılan ağrıya neden olur.

Böbrek yetmezliğine gelince, tam veya şiddetli kısmi iki taraflı tıkanıklığı olan hastalarda da akut veya kronik böbrek yetmezliği gelişebilir. İkinci durumda, hasta sıklıkla asemptomatiktir ve idrar tahlili sonuçları nispeten normal olabilir veya yalnızca birkaç beyaz veya kırmızı kan hücresini ortaya çıkarabilir. [ 3 ]

Anüri hastanın ortaya çıkan bir semptomu olabilir. Her ne kadar herhangi bir böbrek hastalığında idrar hacmi azalabilse de, anüri en sık iki durumda görülür: tam iki taraflı idrar yolu tıkanıklığı ve şok. Anürinin diğer daha az yaygın nedenleri arasında hemolitik-üremik sendrom, renal kortikal nekroz, iki taraflı renal arter tıkanıklığı ve kresentik veya hızla ilerleyen glomerülonefrit, özellikle de anti-glomerüler bazal membran (GBM) antikor hastalığı yer alır. Bilateral simetrik hidronefroz genellikle retansiyon, prostat tıkanıklığı veya ciddi mesane prolapsusu gibi mesaneyle ilgili bir nedeni düşündürür.

Dikkate alınması gereken hususlar aşağıdakileri içerir:

• Hematüri öyküsü idrar yolunun herhangi bir yerinde taş veya malignite habercisi olabilir
• Ateş veya diyabet öyküsü, değerlendirme ve tedaviye aciliyet katar
• Tek böbrekli hastada hidronefroz acil bir durumdur
• Hidronefroz, ilerlemiş pelvik malignite veya mesane çıkım tıkanıklığından kaynaklanan ciddi idrar retansiyonu sonucu sessizce, semptomsuz gelişebilir.

Pediatrik hidronefroz ve hidroüreter

Fetal hidronefroz, antenatal ultrason muayenesinde kolayca teşhis edilen bir bulgudur ve gebeliğin 12. ila 14. haftaları kadar erken bir zamanda tespit edilebilir.

Renal pelvik dilatasyon geçici, fizyolojik bir durum olmasına rağmen çoğu vakada idrar yolu tıkanıklığı ve vezikoüreteral reflü (VUR) de nedenseldir. Doğum öncesi hidronefroz vakalarının çoğu klinik olarak anlamlı değildir ve yeni doğan bebeğe gereksiz test yapılmasına ve hastalar ve sağlık hizmeti sağlayıcıları için kaygıya yol açabilir.

Fiziksel Muayene

Fiziksel bulguları aşağıdakileri içerir:

• Şiddetli hidronefrozda böbrek ele gelebilir.
• Bilateral hidronefroz ile alt ekstremite ödemi oluşabilir. Etkilenen tarafta kostovertebral açı hassasiyeti yaygındır.
• Aşikar şekilde şişmiş bir mesane, alt idrar yolu tıkanıklığının kanıtını ekler .

Sfinkter tonusunu değerlendirmek ve prostatın hipertrofisini, nodüllerini veya sertleşmesini araştırmak için parmakla rektal muayene yapılmalıdır.

Çocuklarda, özellikle yeni doğmuş bir bebekte yapılan fizik muayene, antenatal hidronefrozla ilişkili genitoüriner anormallikleri düşündüren anormalliklerin tespit edilmesine yardımcı olabilir.

Bunlar aşağıdakileri içerir:

• Karında kitle varlığı, obstrüktif üropati veya multikistik displastik böbrek (MCDK) nedeniyle genişlemiş bir böbreği temsil edebilir.
• Erkek bebekte özellikle işeme sonrasında ele gelen mesane, posterior üretral valfleri düşündürebilir.
  Prune Belly sendromlu bir erkek bebekte karın duvarı kas sistemi yetersiz ve inmemiş testisler olacaktır. İlişkili anomalilerin varlığı not edilmelidir.
• Dış kulak anormalliklerinin varlığı, böbrek ve idrar yollarında (CAKUT) konjenital anomali riskinin artmasıyla ilişkilidir.
• Tek bir göbek arteri, özellikle VUR olmak üzere CAKUT riskinin artmasıyla ilişkilidir.

Referanslar:

1. Thotakura R, Anjum F. Hydronephrosis And Hydroureter. 2022 Jan. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].
2. Esprit DH, Koratala A, Chornyy V, Wingo CS. Obstructive Nephropathy Without Hydronephrosis: Suspicion Is the Key. Urology. 2017 Mar. 101:e9-e10. [QxMD MEDLINE Link].
3. Rose BD, Black RM. Manual of Clinical Problems in Nephrology. Boston, Mass: Little, Brown & Co; 1988. 337-343.
4. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet. 2005 Jan 29-Feb 4. 365(9457):417-30. [QxMD MEDLINE Link].
5. Rasmussen PE, Nielsen FR. Hydronephrosis during pregnancy: a literature survey. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1988 Mar. 27(3):249-59. [QxMD MEDLINE Link].
6. Meldrum KK. Pathophysiology of urinary tract obstruction. Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA, eds. Campbell-Walsh Urology. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016. Vol 2: 109-1103.
7. Dagrosa L, Moses R, Pais VM Jr. Incidence and implications of silent hydronephrosis following percutaneous nephrolithotomy
. Clin Nephrol. 2017 Jan. 87 (2017) (1):29-32. [QxMD MEDLINE Link].
8. Weidmann P, Beretta-Piccoli C, Hirsch D, Reubi FC, Massry SG. Curable hypertension with unilateral hydronephrosis. Studies on the role of circulating renin. Ann Intern Med. 1977 Oct. 87(4):437-40. [QxMD MEDLINE Link].
9. Vaughan ED Jr, Bühler FR, Laragh JH. Normal renin secretion in hypertensive patients with primarily unilateral chronic hydronephrosis. J Urol. 1974 Aug. 112(2):153-6. [QxMD MEDLINE Link].
10. Josephson S. Antenatally detected pelvi-ureteric junction obstruction: concerns about conservative management. BJU Int. 2000 May. 85(7):973. [QxMD MEDLINE Link].
11. Hidronefroz ve Hidroüreter 1
12. Hidronefroz ve Hidroüreter 2