Çocuklarda spontan pnömomediastinum

100 / 100

Çocuklarda spontan pnömomediastinum nedir?

Çocuklarda spontan pnömomediastinum (SPM) nadirdir. Meydana geldiğinde, genellikle astım ile ilişkilidir. Spontan pnömotoraks gibi SPM de esas olarak uzun boylu, ince bir vücut habitusu olan ergen erkekleri etkiler.

Çocuklarda izole SPM’nin patogenezi, değerlendirmesi ve tedavisi burada gözden geçirilecektir. Pnömotoraks ile ilişkili SPM’nin belirgin bir patogenezi vardır ve tedavisi pnömotoraksın kendisiyle benzerdir. Travma ile ilişkili pnömomediastinum ayrı tartışılır. (Bkz. “Çocuklarda spontan pnömotoraks”)

Çocuklarda spontan pnömomediastinum, mediastende hava veya diğer gazların varlığı olarak tanımlanır ve mediastinal amfizem olarak da bilinir. Pnömomediastinum, spontan (SPM) veya travmatik olarak kategorize edilebilir.

Travmatik pnömomediastinum, göğüste künt veya penetran travma veya torasik cerrahi ile oluşan gibi iatrojenik yaralanmadan kaynaklanır. Mekanik ventilasyon barotravma ve pnömomediastinumun yaygın bir nedenidir. Mekanik ventilasyondan kaynaklanan pnömomediastinum genellikle SPM’den ziyade bir tür travmatik pnömomediastinum olarak kabul edilir.

Bazı yazarlar primer SPM (bireyi hava sızıntısına yatkın hale getirecek altta yatan akciğer hastalığı olmayan) ve ikincil SPM (kistik fibroz veya astım gibi altta yatan hava yolu hastalığı olan) arasında ayrım yapar. Hastanın prognozu ve tedavisi, SPM’nin kendisi yerine altta yatan akciğer hastalığı tarafından yönlendirilir.

Çocuklarda spontan pnömomediastinum etiyolojisi:

SPM çocuklarda nadirdir. Bildirilen insidans, hastaneye başvuran yetişkin ve pediyatrik hastada 800’de 1 ila 42.000’de 1 arasında değişmektedir ve astımın acil tedavisi için başvuran çocuklarda SPM oranı yüzde 0,3 ile 5 arasındadır. Bildirilen insidans oranlarının geniş olması, muhtemelen kullanılan tanı yöntemlerindeki farklılıklardan ve ayrıca incelenen popülasyondaki semptomların şiddetinden kaynaklanmaktadır.

Ani göğüs ağrısı veya nefes darlığı ile başvuran hastalar rutin olarak SPM için taranırsa daha birçok vaka tespit edilir. Örnek olarak, açıklanamayan göğüs ağrısı veya nefes darlığı nedeniyle başvuran genç erişkinlerin rutin taramasını kullanan bir çalışmada, SPM insidansı 1: 368’dir. Bazı çalışmalar, göğüs ağrısı olan acil servise başvuran çocuklarda SPM’nin sıklıkla kaçırıldığını göstermektedir.

Çocuklarda spontan pnömomediastinum, özellikle yenidoğanlarda yaygındır. Bir kurumda, altı yıl boyunca dokuz yenidoğana pnömomediastinum teşhisi konuldu ve bu da 1000 kişi başına yaklaşık 1 insidansa yol açtı. Bu vakaların yaklaşık üçte biri tanıdan önce solunum desteği almıştır. (Bkz. “Yenidoğanda pulmoner hava kaçağı”.)

Yenidoğan döneminden sonra, muhtemelen bu yaş grubunda solunum yolu enfeksiyonu sıklığının yüksek olması nedeniyle geç bebeklik ve erken çocukluk döneminde görülme sıklığında ikinci bir tepe daha vardır. Solunum yolu enfeksiyonları ile ilişkiye, tıkanmış hava yollarında artan basınç veya parankimal enfeksiyondan kaynaklanan doku nekrozu aracılık edebilir. Ergenlik döneminde üçüncü bir zirve var. Uzun, zayıf erkekler de spontan pnömotoraksta olduğu gibi orantısız olarak etkilenmektedir.

Spontan pnömomediastinum patogenezi:

Çocuklarda spontan pnömomediastinum, hava küçük alveoler rüptürlerden çevreleyen bronkovasküler kılıfa sızdığında ortaya çıkar. Daha az yaygın olarak, pnömomediastinum üst solunum yollarından, intratorasik hava yollarından veya gastrointestinal sistemden (örn. Özofagus perforasyonu) kaçan havadan kaynaklanır.

Mediasten içindeki ortalama basınç her zaman pulmoner parankimdeki basınçtan daha negatif olduğu için, serbest hava vasküler kılıflar boyunca merkezcil olarak hareket etme eğilimindedir, belki de solunumun pompalama etkisi ile kolaylaştırılır. Hava hiluma ayrılır ve mediasten içine veya gevşek mediastinal fasyadan toraks, üst ekstremite ve boynun subkutan dokularına yayılır.

Pnömomediastinumda hava takibi
Yırtık alveolustan gelen hava ilk önce perivasküler interstisyuma (A) girer ve bronkovasküler kılıf içinde proksimal olarak mediastene (B) doğru disseke olur. Hava yolu basıncı arttıkça dekompresyon servikal (C), subkutan (D) ve perikardiyal (E) doku boşluklarında meydana gelir. Küçük oklar hava hareketinin yönünü gösterir.

 

Çocuklarda spontan pnömomediastinum komplikasyonları nelerdir?

Çoğu durumda, havanın deri altı dokulara hareketi, mediastende basınç birikmesini önler. Nadiren hava pnömoperikardiyuma neden olan perikardiyal boşluğa akar.

Çok nadiren, basınç mediastinal boşlukta birikerek pnömotoraks veya bitişik intratorasik yapıların (tansiyon pnömomediastinum veya tansiyon pnömoperikardiyum) sıkışmasına neden olur. Bu komplikasyonlar muhtemelen mediastinal basınçta ani bir artışla tetiklenir.

Toraks travması olsun olmasın, mekanik ventilasyonda büyük pnömomediastinum ile ilişkili olan yirmiden az tansiyon pnömomediastinumu bildirilmiştir. Tansiyon pnömoperikardiyum en çok mekanik ventilasyon sırasında yenidoğan bebeklerde bildirilmiştir. (Bkz. “Yenidoğanlarda pulmoner hava kaçağı”, “Pnömoperikardiyum” bölümü).

Hava aynı zamanda pnömoraş olarak bilinen bir olgu olan spinal kanala sızabilir; bu genellikle hafif ve kendi kendini sınırlayan nörolojik bulgulara sahip olabilir.

Çocuklarda spontan pnömomediastinum
Çocuklarda spontan pnömomediastinum: (A) Subkutan amfizem ve omurilik boşluğunda hava ve (B) pnömomediastinum

 

Predispozan koşullar veya tetikleyiciler

Çocuklarda spontan pnömomediastinum vakalarının çoğunda, bir predispozan durum veya tetikleyici tanımlanabilir. Çoğu seride, akut astım alevlenmeleri en yaygın tetikleyicidir (vakaların yüzde 20 ila 30’unu oluşturur, ardından alt solunum yolu enfeksiyonu (yüzde 10 ila 20). Daha az yaygın nedenler arasında; Valsalva manevrası (sıklıkla yoğun spor aktiviteleri, öksürme veya ilaca bağlı efor) ile ilişkili, kusma, diyabetik ketoasidoz, özofagus rüptürü, boğulma veya yabancı cisim aspirasyonu, kızamık, diş çekimi ve barotravmadan (uçma veya tüplü dalış) helyum gazının solunması. Bazı serilerde yasadışı inhalasyon ilaçlarının kullanımı yaygın bir tetikleyicidir.

Çocuklarda spontan pnömomediastinum belirtileri nelerdir?

Pnömomediastinumun en sık görülen semptomları ve yaklaşık sıklıkları sistematik derlemelerde özetlenmiştir:

● Göğüs ağrısı (yüzde 55)

● Dispne (yüzde 40)

● Öksürük (yüzde 32)

● Boyun ağrısı (yüzde 17)

● Odinofaji (yüzde 14)

● Disfaji (yüzde 10)

Göğüs ağrısı tipik olarak retrosternaldir, pleuritiktir (derin nefes sırasında alevlenme ile) ve boyuna, omuzlara ve kollara yayılabilir. Diğer yaygın şikayetler baş dönmesi ve halsizliktir ve bazı hastalarda boyun şişmesi, tortikollis, disfoni, karın ağrısı (tipik olarak epigastrik) veya sırt ağrısı görülür. Düşük dereceli ateş, diğer semptomların başlamasından birkaç saat sonra ortaya çıkabilir.

Spontan pnömomediastinum tanısı nasıl konulur?

Çocuklarda spontan pnömomediastinum tanısı koymanın yanı sıra, değerlendirmenin hedefleri potansiyel tetikleyicileri (örn. Astım veya kusma) değerlendirmek, mevcut semptomların diğer nedenlerini (pnömotoraks, özofagus perforasyonu) hariç tutmak ve komplikasyonları (gerginlik pnömomediastinum) değerlendirmektir.

Anamnez

Hastaya astım veya altta yatan diğer akciğer hastalığı, şiddetli kusma veya öksürük, balonlardan helyum gazı solunması veya tanınmayan travma gibi predispozan faktörler sorulmalıdır. Hem inhalasyon ilaçları (örneğin kokain) hem de halüsinojenik ilaçlar (örn. Ecstasy) dahil olmak üzere olağanüstü ve sürekli fiziksel aktiviteye neden olabilecek bir ilaç kullanım öyküsü özellikle aranmalıdır. Küçük çocuklarda boğulma öyküsü, boğulma geçici olsa bile yabancı cisim aspirasyonu olasılığını artırır.

Fizik muayene

Çocuklarda spontan pnömomediastinum değerlendirilmesinde, komplike olmayan SPM’li hastaların yüzde 30’una kadar fizik muayene normaldir.

Pnömomediastinumu düşündüren belirtiler şunları içerir:

Subkütan amfizem (hastaların yüzde 30 ila 90’ı): Bu tipik olarak boyun veya prekordiyal bölgede saptanır ve Çocuklarda spontan pnömomediastinum için orta derecede duyarlıdır ve oldukça spesifiktir.

Hamman işareti (hastaların yüzde 12 ila 50’si): Bu, kalp atışıyla senkronize olan, çoğunlukla sistol sırasında ve özellikle sol lateral dekübit pozisyonunda ve birçok durumda ilişkili olarak duyulan bir çatırdama sesi, kalp seslerinin boğulması.

Dispne (hastaların yüzde 30 ila 60’ı): Bu, SPM’yi çöktüren altta yatan akciğer hastalığından (örn. Astım) kaynaklanabilir; veya göğüs ağrısı, özellikle de pnömotoraks varsa pleuritik göğüs ağrısı ile. SPM’yi şiddetlendirebileceğinden pik ekspiratuar akış hızının ölçümü kontrendikedir. Dispneik hastaları değerlendirmek için nabız oksimetresi kullanılabilir; anormal ise, bu muhtemelen çocuklarda spontan pnömomediastinumun kendisinden ziyade yatkınlık koşulunu yansıtır.

Aşağıdaki bulgular karmaşık olmayan SPM dışında bir bozukluğu göstermektedir:

Belirgin dispne veya solunum sıkıntısı: Bu, altta yatan akciğer hastalığı (astım gibi) tarafından yeterince açıklanmadığı sürece, aspire edilen yabancı cisim, pnömotoraks veya pnömoni olasılığını artırır. Birkaç hastada dispne, merkezi hava yolu kompresyonu veya uzamış venöz dönüş ile birlikte gerginlik pnömomediastinumundan kaynaklanır; altta yatan akciğer hastalığı olmadan masif SPM ve dispne ile başvuran hastalarda bu olasılık göz önünde bulundurulmalıdır.

Tek taraflı azalmış nefes sesleri: Bu, pnömotoraks, pnömoni, yabancı cisim aspirasyonu veya çocuklarda spontan pnömomediastinum için tetikleyici olarak işlev görebilen altta yatan diğer akciğer hastalıklarını gösterir. Torasik subkutan amfizemle ilişkili masif SPM ile nefes seslerini anlamak zor olabilir.

Hipotansiyon veya belirgin ateş: Altta yatan bir enfeksiyon (örn. Pnömoni) veya özofagus perforasyonu önerir.

Genişlemiş boyun damarları: Bu nadirdir ve tansiyon pnömomediastinum venöz dönüşü geliştirir ve tehlikeye atarsa ​​SPM’de görülebilir.

Çocuklarda spontan pnömomediastinumda görüntüleme

Göğüs radyografisi

SPM şüphesi olan hastalar, servikal bölgeyi içermesi gereken frontal ve lateral göğüs radyografileri ile değerlendirilmelidir.

SPM’nin radyografik bulguları arasında:

● Mediastinal yapıları belirten, mediastinal plevrayı yükselten ve sıklıkla boyun veya göğüs duvarına uzanan lucent çizgileri veya gaz kabarcıkları. Yumuşak çizgi genellikle sol tarafta kalbin hemen üzerinde görülür. Lateral görünüm, berrak çizgiler, yükselen aortu, aortik ark, retrosternal, prekardiyak, periaortik ve peritrakeal alanları özetleyebilir.

Çocuklarda spontan pnömomediastinum
Çocuklarda spontan pnömomediastinum: Göğüs radyografisinde mediastinal plevranın ve aortik arkın (beyaz oklar) iç yüzeyini belirten gaz gösterilmiştir. Bu radyografide, timik lobların yukarı ve dışa doğru saptığı (ok başları), “sadece bebeklerde ve küçük çocuklarda görülen pnömomediastinumun radyografik bir işareti” göründüğü “balon işareti” gösterilmektedir.

 

Çocuklarda spontan mediastinum lateral boyun grafisi
Çocuklarda spontan mediastinum lateral boyun grafisi: Karakteristik bulgular retrofaringeal lucency (ok başları), ön ve arka boyun ve ön göğüs duvarının subkutan amfizemi (oklar).

 

● Diyaframın üst yüzeyini belirten ve kalpten ayıran mediastinal gaz (sürekli diyafram işareti).

Çocuklarda spontan mediastinum akciğer grafisi
Çocuklarda spontan mediastinum akciğer grafisi: Karakteristik işaretler görülür: 1) Mediastinal gazın diyaframın üst yüzeyini özetleyen ve kalpten ayıran ince, berrak bir çizgi olarak görüldüğü “sürekli diyafram işareti” (beyaz oklar). 2) “Naclerio’nun V işareti”, burada gaz inen aortun lateral kenarını çizer ve sol hemidiyaframın (siyah oklar) üzerinde yanal olarak uzanır.

 

● Bebeklerde timik lobların yukarı ve dışa doğru sapması (spinnaker işareti) (Grafisi yukarıda mevcut).

● Azalan aortun lateral sınırını belirleyen ve parietal plevra ile medial sol hemidiyafram arasında (Naclerio’nun V işareti) lateral olarak uzanan gaz (Grafisi yukarıda mevcut).

● Sağ pulmoner arterin mediastinal (ekstraperikardiyal) kısmını çevreleyen gaz (arter işaretinin etrafındaki halka).

Çocuklarda spontan mediastinum akciğer grafisi:
Çocuklarda spontan mediastinum akciğer grafisi: Acil servise 10 günlük boğaz ağrısı ve öksürük şikayeti ile başvuran 22 yaşında bir kadın. Resim A, PA projeksiyonunda pnömomediastinum ile tutarlı olarak üst göğsün ve boynun (oklar) üstündeki lineer eksiklikler. Resim B, lateral projeksiyonda pnömomediastinumda görülen bir bulgu olan arter çevresindeki halka işareti (ok). Resim C, atardamar çevresindeki halka işaretinin büyütülmüş bir görüntüsüdür (ok).

Çocuklarda spontan pnömomediastinumun dolaylı radyografik kanıtı, lateral boyun radyografilerinde en belirgin olan torasik ve servikal subkutan amfizemi içerir (Grafisi yukarıda mevcut), pnömoperikardiyum, pnömoretroperiton ve pnömoperitoneum.

Radyografi ayrıca SPM ile ilişkili olabilecek diğer anormallikler için yakından incelenmelidir:

● Olağandışı ancak mevcut olduğunda pnömotoraks özel tedavi gerektirir. (Bkz. “Çocuklarda spontan pnömotoraks”)

● Özellikle sol tarafta ve özellikle hastanın tekrarlayan kusma öyküsü varsa, özofagus perforasyonu olasılığını gösterebilen plevral efüzyon. (Bkz . Aşağıdaki ‘Özofagus perforasyonu’ ).

● Yabancı cisim, hava tuzağı, parankim hastalığı veya SPM’yi tetiklemiş olabilecek diğer akciğer hastalığı belirtileri.

Ultrasonografi

Toraksın ultrasonografisi acil serviste bir tarama aracı olarak giderek daha fazla kullanılmaktadır. Bazı durumlarda hızlı değerlendirmeye ve geçici tanıya izin verir, ancak değerlendirmeyi tamamlamak ve tanıyı doğrulamak için radyografi gereklidir. Hiperinflasyonu olan hastalarda tanı kriterleri iyi belirlenmemiştir ve tekniğin kullanımı sınırlıdır.

Pnömomediastinum ile uyumlu sonografik bulgular, kalp yapılarının görüşünü gizleyen kalbin önünde ekojenik bir arayüze işaret eden bir “hava boşluğu” nu içerir.

Çocuklarda spontan mediastinum toraks ultrasonografisi:
Çocuklarda spontan mediastinum toraks ultrasonografisi: (A) Subksifoid görünümü normal kardiyak kasılma, normal oda büyüklüğü ve perikardiyal efüzyon eksikliği gösterdi. Parasternal uzun (B), parasternal kısa (C) ve kalbin apikal görünümleri, dağınık A çizgileri (D) ile hava boşluğu düşündüren görüntü. Bu bulgular bir pnömomediastinum varlığını düşündürmektedir.

 

Bu hava boşluğu, dönüşümlü olarak göründükten sonra kalbin titremesine neden olabilir, daha sonra her solunum döngüsüyle görünümden kaybolur. Arayüzün titremesi pnömomediastinumlu hastalarda solunum döngüsüne göre değişir, bu da onu pnömotoraks hastalarında gözlenen kardiyak döngü ile titremesinden ayırır. Kardiyak görünüm apikal ve parasternal görünümlerde hava artefaktı tarafından gizlenir, ancak subksifoid görünümde normaldir. Bu, SPM’yi kardiyak gölgenin subksifoid görünümde hala görünmediği pnömoperikardiyumdan ayırır.

Çocuklarda spontan pnömomediastinumun diğer ultrason bulguları arasında perikardın ana hatlarını belirten hava tabakası ve anteriorlateral servikal bölgede anteriorlateral servikal bölgede dikey hava artefaktları olan “kuyruklu yıldız kuyrukları” işareti nedeniyle subksifoid görünümde kalbin her iki tarafında “floresan beyaz” jantlar bulunur. Karotis artere ve daha derin dokulara uzanır. Ultrason ayrıca ilişkili pnömotoraks olup olmadığını belirlemeye yardımcı olabilir.

Çocuklarda spontan pnömomediastinumda uygun olabilecek diğer testler:

Bilgisayarlı tomografi (BT), altta yatan akciğer hastalığı olduğu bilinen veya şüphelenilen bazı hastaların değerlendirilmesinde yardımcıdır. Altta yatan akciğer hastalığının klinik kanıtı olmayan hastalarda SPM’nin genel değerlendirmesinde BT endike değildir, çünkü sadece BT ile saptanan birçok SPM küçüktür ve klinik olarak önemsizdir.

Suda çözünen kontrast kullanan kontrast özofagografi, örneğin şiddetli öğürme ve belirgin odinofaji, hipotansiyon ve / veya plevral efüzyon öyküsü olan hastalarda özofagus rüptüründen şüpheleniliyorsa uygundur. Bununla birlikte, bu prosedür özofagus perforasyonunun klinik veya radyografik belirtileri olmayan SPM’li hastaların taranması için endike değildir. Benzer şekilde bronkoskopi ve özofagoskopi izole SPM’li hastaların taranması için endike değildir.

Elektrokardiyografi (EKG) Çocuklarda spontan pnömomediastinumun değerlendirilmesi için gerekli değildir, ancak göğüs ağrısının, özellikle perikarditin kardiyak nedenlerini ekarte etmek için yapılabilir. SPM’nin kendisi, ilişkili pnömoperikardiyum olsun ya da olmasın EKG anormalliklerine neden olabilir. SPM’li 14 hastadan oluşan bir seride, ikisinde hafif ST yüksekliği ve birinde T dalgası inversiyonu vardı. Diğer değişiklikler arasında yaygın düşük voltaj, sola veya sağa eksen sapması ve ST çökmesi yer alabilir.

Bu değişikliklere yönelik mekanizmalar oluşturulmamıştır; olası açıklamalar kardiyak rotasyon veya yer değiştirme ve kalbin mediastinal hava ile izole edilmesini içerir. Akut perikarditin EKG değişiklikleri, artmış vektör hakkı (aVR) ve V1’de karşılıklı değişiklikler ile birlikte yaygın ST yükselmesi (tipik olarak içbükey) içerir ve zamanla diğer bulgular gelişir.

Kan testleri Çocuklarda spontan pnömomediastinum tanısı için yararlı değildir. Elde edildiğinde, akut faz reaktanları (kan nötrofil sayıları ve serum C-reaktif protein gibi) SPM’li hastalarda orta derecede yükselebilir, ancak bu muhtemelen altta yatan bir enfeksiyondan kaynaklanmaktadır. Kan gazı değerlendirmesi, önemli solunum yetmezliği olan hastalarda gaz değişiminin değerlendirilmesine yardımcı olabilir.

Spontan pnömomediastinum tanısı nasıl konulur?

SPM, özellikle tetikleyicilerden sonra ortaya çıkarsa (örn. Astım, kusma veya Valsalva) tipik sunum semptomlarına (göğüs ağrısı, nefes darlığı) ve / veya işaretlere (subkütan amfizem, Hamman’ın kalp oskültasyonundaki işareti) dayanarak şüphelenilir.

Tanı, göğüs radyografisindeki karakteristik bulgularla doğrulanır.

Çocuklarda spontan pnömomediastinum nedenleri tablosu:

Tıbbi durumlar:

Astım
Kistik fibrozis
Üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları (larenjit, bronşiyolit obliterans, kızamık, boğmaca, Mikoplazma pnömonisi ve grip)
Gastroözofageal reflü hastalığı
Nöbet
Romatolojik hastalıklar

Solunum manevraları:

Valsalva manevrası (örneğin, ağır nesnelerin kaldırılması, üfleme balonları, işçilik)
Kusma (özellikle yetersiz beslenme ile)
Öksürme, ağlama ve çığlık atma
Yorucu egzersiz
Solunum fonksiyon testi
Tüplü dalış
Santrifüj eğitimi
Hiperpne (örn. Ketoasidoz durumunda)
Helyumun solunması
Yasadışı ilaçların solunması
Tahriş edici gazlar

Cerrahi durumlar:

Yabancı cisim aspirasyonu
Spontan özofagus rüptürü (Boerhaave sendromu)
Mide delinmesi
Rektum rüptürü

Tablonun Referansları:

1. Chalumeau M, Le Clainche L, Sayeg N ve diğ. Çocuklarda spontan pnömomediastinum. Pediatr Pulmonol 2001; 31:67.
2. Vázquez JL, Vázquez I, González ML ve diğ. Şiddetli Mycoplasma pneumoniae pnömonisinde belirtiler olarak pnömomediastinum ve pnömotoraks. Pediatr Radiol 2007; 37: 1286.
3. Yoshida K, Kurosaka D, Kingetsu I ve diğ. Dermatomiyozitin kendisinde pnömomediastinum kötü bir prognostik faktör değildir: bir olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi. Rheumatol Int 2008; 28: 913.
4. Muñiz AE. Pnömomediastinum ile sonuçlanan hatalı çalışan bir torba-valf-maske cihazının neden olduğu yanlış negatif kapnografik okuma. Resüsitasyon. 2008; 78: 378.

5. Le Loch JB, Freymond N, Khettab F ve diğ. Çene ağrısı ile ortaya çıkan pnömomediastinum, dev subkütan amfizem ve pnömoperitoneum. Nadir görülen pnömomediastin fizyopatolojisi]. Rev Pneumol Clin 2008; 64:30.
6. HuangHR, Wong KS, Lien R ve Chiu CY. Ergen bir çocukta gastroözofageal reflü hastalığına bağlı spontan pnömomediastinum. Respirology 2008; 13: 744.
7. Hahn CD, Choi YU, Lee D ve Frizzi JD Karşılaştırması. Kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası gastrik perforasyona bağlı pnömoperitoneum: Olgu sunumu Am J Crit Care 2008; 17: 388.

Ayırıcı Tanı:

Çocuklarda spontan pnömomediastinum, pnömotoraks veya özofagus perforasyonu ile birlikte ortaya çıkabilir; semptomlar perikardit ile karıştırılabilir.

Pnömotoraks

Çocuklarda spontan pnömomediastinum, pnömotoraksın bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir. Pnömotoraks SPM ile birlikte ortaya çıktığında, genellikle aynı alveolar hava sızıntısından kaynaklanır. Nadiren, bu birliktelik özofagus perforasyonu veya tansiyon pnömomediastinum gibi daha ciddi bir süreçten kaynaklanır. (Bkz. “Çocuklarda spontan pnömotoraks” .)

Özofagus perforasyonu

Spontan özofagus perforasyonu (Boerhaave sendromu) pnömomediastinumun bir nedenidir. Klinik özellikler, perforasyonun konumuna (servikal, intratorasik veya karın içi), sızıntı derecesine ve yaralanma meydana geldiğinden bu yana geçen süreye bağlıdır. SPM’li hastalarda olduğu gibi hastalar tipik olarak göğüs ağrısı, subkutan amfizem ile başvururlar. Bununla birlikte, özofagus perforasyonu olan hastaların SPM’li olanlardan daha fazla hipotansiyon ve şok geçirme olasılığı daha yüksektir. Plevral efüzyon varlığı, özofagus perforasyonu olasılığını da gösterir.

Özofagus perforasyonu çocuklarda nadirdir, ancak şiddetli kusma sonrası veya özofagus yabancı cisiminin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir. Plevral efüzyonlar yaralanmadan sonra saatler veya günler içinde gelişebilir. Özofagus perforasyonundan şüpheleniliyorsa, tanı suda çözünür kontrast özofagram ile doğrulanabilir.

Perikardit

Perikardit, pnömomediastinuma benzer göğüs ağrısına neden olabilir. Diğer bulgular arasında azalmış kalp sesleri ve EKG değişiklikleri bulunur. Bu bulguları olan hastalar ekokardiyografi ile değerlendirilmelidir.

Çocuklarda spontan pnömomediastinum tedavisi

Spontan pnömomediastinum tedavisi, komplikasyon olup olmadığına bağlıdır.

Komplike olmayan spontan pnömomediastinum

Komplike olmayan SPM, pulmoner basıncı arttıran analjezi, dinlenme ve manevralardan kaçınarak (Valsalva veya spirometri dahil zorla son kullanma) konservatif olarak yönetilir. Astım veya altta yatan diğer akciğer hastalığı belirtildiği gibi tedavi edilir.

Orta ila şiddetli semptomları olan hastalar için, azot yıkamasını artırmak (nitrogen washout) amacıyla yüksek konsantrasyonlu oksijen ile tedavi kullanılmıştır. Bununla birlikte, bu gibi hastalarda atelektazi yatkın hale getiren altta yatan kronik akciğer veya hava yolu hastalığı varsa, yüzde 100 oksijen tedavisi emici atelektaza yol açabileceğinden dikkatle uygulanmalıdır.

Yakın zamanda bir SPM geçirmiş olan bir bebek veya çocukta hava yolculuğu ile ilgili belirli önerileri destekleyen çok az veri vardır. Bir çocuğun hava yolculuğu sırasında nüks riski altında olduğu SPM sonrası aralık, özellikle farklı yaşlardaki çocuklar veya altta yatan farklı klinik durumlar için belirlenmemiştir.

Risk belirsizdir, ancak hava kaçağı çözüldüğünde muhtemelen düşüktür. Bazı klinisyenler, astım gibi altta yatan herhangi bir hastalığın iyi kontrol edilmesi şartıyla, SPM’nin radyografik çözünürlüğünden yaklaşık iki hafta sonra hava yolculuğuna izin verir. Bu öneri, kanıtların da oldukça sınırlı olduğu pnömoTHORAX hastaları için kılavuzlara dayanmaktadır. (Bkz. “PTX / PMD ile hava yolculuğu”)

Komplike spontan pnömomediastinum

• Pnömomediastinumlu pnömotoraks, izole pnömotoraksa benzer şekilde yönetilir. (Bkz. “Çocuklarda spontan pnömotoraks” .)

• Sekonder pnömomediastinumlu özofagus perforasyonu (Boerhaave sendromu) yoğun tıbbi veya cerrahi tedavi gerektirir. (Bkz. “Boerhaave sendromu: Özofagusun efor rüptürü” .)

• Gerilim pnömomediastinumu için pnömomediastinumu boşaltmak üzere sınırlı mediastinotomi yapılabilir. (Bkz. “Çocuklarda toraks travması: İlk stabilizasyon ve değerlendirme” .)

• Pnömoperikardiyum bazen SPM ile ortaya çıkar. Yönetim, kalp tamponadı olasılığı için ihtiyat gerektirir.

Spontan pnömomediastinum tedavi sonuçları:

Çocuklarda spontan pnömomediastinum genellikle sıklıkla semptomların geçici olarak kötüleşmesinden sonra 2 ila 15 gün içinde sonuçsuz kalan iyi huylu bir durumdur. Nükseden SPM vakaların yüzde 5’inden azında görülür ve bu nüksler tipik olarak benigndir.

Bu nedenle, izole SPM’li hastalar takip veya izleme gerektirmez. Valsalva manevralarından ve barotravmaya yatkın faaliyetlerden (örn. Tüplü dalış) kaçınmaları için hastalara danışmanlık yapıyoruz. Bu tavsiyenin nüksetmeyi önleme üzerindeki etkinliği resmi olarak incelenmemiştir.

Pnömotoraks, kızamık veya astım dışında altta yatan bir akciğer hastalığı ile ilişkili olduğunda pnömomediastinum prognozu çok daha kötüdür. Kızamık ile ilgili olarak, SPM mortaliteye doğrudan katkıda bulunmaktan ziyade altta yatan altta yatan hastalık için bir belirteç olarak düşünülebilir.

Özet ve Tavsiyeler:

• Çocuklarda spontan pnömomediastinum (SPM), travma yokluğunda mediastende gaz bulunmasıdır ve genellikle iyi huyludur ve kendi kendine sınırlıdır.

• SPM esas olarak çocukları ve genç yetişkinleri etkiler. SPM için tetikleyiciler astım, solunum yolu enfeksiyonları, şiddetli kusma veya öksürük, yoğun fiziksel çaba veya Valsalva manevrasını içerir.

• Çocuklarda spontan pnömomediastinum tipik olarak ani başlangıçlı retrosternal plöritik göğüs ağrısı, deri altı amfizemi ve bazen dispne ile kendini gösterir. Kalp muayenesi, sistol (Hamman işareti) ile senkronize olan karakteristik bir çatırtı sesi ortaya çıkarabilir. Tanı göğsün düz filmleri ile doğrulanır.

• SPM tanısı koymanın yanı sıra, değerlendirmenin hedefleri potansiyel tetikleyicileri (örn. Astım veya kusma) değerlendirmek, mevcut semptomların diğer nedenlerini (pnömotoraks, özofagus perforasyonu) hariç tutmak ve komplikasyonları (gerginlik pnömomediastinum) değerlendirmektir. Travma yokluğunda komplike SPM nadirdir.

• Komplike olmayan SPM tedavisi, analjezi, dinlenme ve pulmoner basıncı artıran manevralardan (Valsalva veya spirometri dahil zorla sona erme) oluşan destekleyicidir. Astım veya altta yatan diğer akciğer hastalığı belirtildiği gibi tedavi edilir. Çoğu hasta birkaç gün içinde sekelsiz iyileşir ve nüks nadirdir.

• Çocuklarda spontan pnömomediastinum, akut dönemde Çocuk Yoğunbakım ünitesinde yakın takip gerektirir. Hastanın detaylı klinik değerlendirmesi tamamlandıktan sonra, takip ve tedavi planlaması yapılabilir.

Referanslar:

 

  • Bodey, GP. Medical mediastinal emphysema. Ann Intern Med 1961; 54:46.
  • Stack AM, Caputo GL. Pneumomediastinum in childhood asthma. Pediatr Emerg Care 1996; 12:98.
  • Sturtz GS. Spontaneous mediastinal emphysema. Pediatrics 1984; 74:431.
  • Hauri-Hohl A, Baenziger O, Frey B. Pneumomediastinum in the neonatal and paediatric intensive care unit. Eur J Pediatr 2008; 167:415.
  • Chalumeau M, Le Clainche L, Sayeg N, et al. Spontaneous pneumomediastinum in children. Pediatr Pulmonol 2001; 31:67.

Op. Dr. Ali Gürtuna

Çocuklarda spontan pnömomediastinum

 

Çocuklarda spontan pnömomediastinum
Çocuklarda spontan pnömomediastinum
Default image
Op. Dr. Ali GÜRTUNA
Çocuk Cerrahisi, Çocuk Sağlığı Hastalıkları konularında güncel, en doğru sağlık bilgileri ve hesaplama programları için sitemi ziyaret edin! Sünnet, kasık göbek fıtığı, apandisit, kabızlık, testis hastalıkları, idrar kaka kaçırma, enfeksiyon, koronavirüs COVID 19, hesaplama programı ve çok daha fazlası.