Çocuklarda Spontan Pnömomediastinum 2

Ultrasonografi

Bölüm – 1

Bölüm – 2

Toraksın ultrasonografisi acil serviste bir tarama aracı olarak giderek daha fazla kullanılmaktadır. Bazı durumlarda hızlı değerlendirmeye ve geçici tanıya izin verir, ancak değerlendirmeyi tamamlamak ve tanıyı doğrulamak için radyografi gereklidir. Hiperinflasyonu olan hastalarda tanı kriterleri iyi belirlenmemiştir ve tekniğin kullanımı sınırlıdır.

Pnömomediastinum ile uyumlu sonografik bulgular, kalp yapılarının görüşünü gizleyen kalbin önünde ekojenik bir arayüze işaret eden bir “hava boşluğu” nu içerir.

Bu hava boşluğu, dönüşümlü olarak göründükten sonra kalbin titremesine neden olabilir, daha sonra her solunum döngüsüyle görünümden kaybolur. Arayüzün titremesi pnömomediastinumlu hastalarda solunum döngüsüne göre değişir, bu da onu pnömotoraks hastalarında gözlenen kardiyak döngü ile titremesinden ayırır. Kardiyak görünüm apikal ve parasternal görünümlerde hava artefaktı tarafından gizlenir, ancak subksifoid görünümde normaldir. Bu, SPM’yi kardiyak gölgenin subksifoid görünümde hala görünmediği pnömoperikardiyumdan ayırır.

Çocuklarda spontan pnömomediastinumun diğer ultrason bulguları arasında perikardın ana hatlarını belirten hava tabakası ve anteriorlateral servikal bölgede anteriorlateral servikal bölgede dikey hava artefaktları olan “kuyruklu yıldız kuyrukları” işareti nedeniyle subksifoid görünümde kalbin her iki tarafında “floresan beyaz” jantlar bulunur. Karotis artere ve daha derin dokulara uzanır. Ultrason ayrıca ilişkili pnömotoraks olup olmadığını belirlemeye yardımcı olabilir.

Çocuklarda spontan pnömomediastinumda uygun olabilecek diğer testler:

● Bilgisayarlı tomografi (BT), altta yatan akciğer hastalığı olduğu bilinen veya şüphelenilen bazı hastaların değerlendirilmesinde yardımcıdır. Altta yatan akciğer hastalığının klinik kanıtı olmayan hastalarda SPM’nin genel değerlendirmesinde BT endike değildir, çünkü sadece BT ile saptanan birçok SPM küçüktür ve klinik olarak önemsizdir.

● Suda çözünen kontrast kullanan kontrast özofagografi, örneğin şiddetli öğürme ve belirgin odinofaji, hipotansiyon ve / veya plevral efüzyon öyküsü olan hastalarda özofagus rüptüründen şüpheleniliyorsa uygundur. Bununla birlikte, bu prosedür özofagus perforasyonunun klinik veya radyografik belirtileri olmayan SPM’li hastaların taranması için endike değildir. Benzer şekilde bronkoskopi ve özofagoskopi izole SPM’li hastaların taranması için endike değildir.

● Elektrokardiyografi (EKG) Çocuklarda spontan pnömomediastinumun değerlendirilmesi için gerekli değildir, ancak göğüs ağrısının, özellikle perikarditin kardiyak nedenlerini ekarte etmek için yapılabilir. SPM’nin kendisi, ilişkili pnömoperikardiyum olsun ya da olmasın EKG anormalliklerine neden olabilir. SPM’li 14 hastadan oluşan bir seride, ikisinde hafif ST yüksekliği ve birinde T dalgası inversiyonu vardı. Diğer değişiklikler arasında yaygın düşük voltaj, sola veya sağa eksen sapması ve ST çökmesi yer alabilir.

Bu değişikliklere yönelik mekanizmalar oluşturulmamıştır; olası açıklamalar kardiyak rotasyon veya yer değiştirme ve kalbin mediastinal hava ile izole edilmesini içerir. Akut perikarditin EKG değişiklikleri, artmış vektör hakkı (aVR) ve V1’de karşılıklı değişiklikler ile birlikte yaygın ST yükselmesi (tipik olarak içbükey) içerir ve zamanla diğer bulgular gelişir.

● Kan testleri Çocuklarda spontan pnömomediastinum tanısı için yararlı değildir. Elde edildiğinde, akut faz reaktanları (kan nötrofil sayıları ve serum C-reaktif protein gibi) SPM’li hastalarda orta derecede yükselebilir, ancak bu muhtemelen altta yatan bir enfeksiyondan kaynaklanmaktadır. Kan gazı değerlendirmesi, önemli solunum yetmezliği olan hastalarda gaz değişiminin değerlendirilmesine yardımcı olabilir.

Spontan pnömomediastinum tanısı nasıl konulur?

SPM, özellikle tetikleyicilerden sonra ortaya çıkarsa (örn. Astım, kusma veya Valsalva) tipik sunum semptomlarına (göğüs ağrısı, nefes darlığı) ve / veya işaretlere (subkütan amfizem, Hamman’ın kalp oskültasyonundaki işareti) dayanarak şüphelenilir.

Tanı, göğüs radyografisindeki karakteristik bulgularla doğrulanır.

Çocuklarda spontan pnömomediastinum nedenleri tablosu:

Tablonun Referansları:

1. Chalumeau M, Le Clainche L, Sayeg N ve diğ. Çocuklarda spontan pnömomediastinum. Pediatr Pulmonol 2001; 31:67.
2. Vázquez JL, Vázquez I, González ML ve diğ. Şiddetli Mycoplasma pneumoniae pnömonisinde belirtiler olarak pnömomediastinum ve pnömotoraks. Pediatr Radiol 2007; 37: 1286.
3. Yoshida K, Kurosaka D, Kingetsu I ve diğ. Dermatomiyozitin kendisinde pnömomediastinum kötü bir prognostik faktör değildir: bir olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi. Rheumatol Int 2008; 28: 913.
4. Muñiz AE. Pnömomediastinum ile sonuçlanan hatalı çalışan bir torba-valf-maske cihazının neden olduğu yanlış negatif kapnografik okuma. Resüsitasyon. 2008; 78: 378.

5. Le Loch JB, Freymond N, Khettab F ve diğ. Çene ağrısı ile ortaya çıkan pnömomediastinum, dev subkütan amfizem ve pnömoperitoneum. Nadir görülen pnömomediastin fizyopatolojisi]. Rev Pneumol Clin 2008; 64:30.
6. HuangHR, Wong KS, Lien R ve Chiu CY. Ergen bir çocukta gastroözofageal reflü hastalığına bağlı spontan pnömomediastinum. Respirology 2008; 13: 744.
7. Hahn CD, Choi YU, Lee D ve Frizzi JD Karşılaştırması. Kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası gastrik perforasyona bağlı pnömoperitoneum: Olgu sunumu Am J Crit Care 2008; 17: 388.

Ayırıcı Tanı:

Çocuklarda spontan pnömomediastinum, pnömotoraks veya özofagus perforasyonu ile birlikte ortaya çıkabilir; semptomlar perikardit ile karıştırılabilir.

Pnömotoraks

Çocuklarda spontan pnömomediastinum, pnömotoraksın bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir. Pnömotoraks SPM ile birlikte ortaya çıktığında, genellikle aynı alveolar hava sızıntısından kaynaklanır. Nadiren, bu birliktelik özofagus perforasyonu veya tansiyon pnömomediastinum gibi daha ciddi bir süreçten kaynaklanır. (Bkz. “Çocuklarda spontan pnömotoraks” .)

Özofagus perforasyonu

Spontan özofagus perforasyonu (Boerhaave sendromu) pnömomediastinumun bir nedenidir. Klinik özellikler, perforasyonun konumuna (servikal, intratorasik veya karın içi), sızıntı derecesine ve yaralanma meydana geldiğinden bu yana geçen süreye bağlıdır. SPM’li hastalarda olduğu gibi hastalar tipik olarak göğüs ağrısı, subkutan amfizem ile başvururlar. Bununla birlikte, özofagus perforasyonu olan hastaların SPM’li olanlardan daha fazla hipotansiyon ve şok geçirme olasılığı daha yüksektir. Plevral efüzyon varlığı, özofagus perforasyonu olasılığını da gösterir.

Özofagus perforasyonu çocuklarda nadirdir, ancak şiddetli kusma sonrası veya özofagus yabancı cisiminin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir. Plevral efüzyonlar yaralanmadan sonra saatler veya günler içinde gelişebilir. Özofagus perforasyonundan şüpheleniliyorsa, tanı suda çözünür kontrast özofagram ile doğrulanabilir.

Perikardit

Perikardit, pnömomediastinuma benzer göğüs ağrısına neden olabilir. Diğer bulgular arasında azalmış kalp sesleri ve EKG değişiklikleri bulunur. Bu bulguları olan hastalar ekokardiyografi ile değerlendirilmelidir.

Çocuklarda spontan pnömomediastinum tedavisi

Spontan pnömomediastinum tedavisi, komplikasyon olup olmadığına bağlıdır.

Komplike olmayan spontan pnömomediastinum

Komplike olmayan SPM, pulmoner basıncı arttıran analjezi, dinlenme ve manevralardan kaçınarak (Valsalva veya spirometri dahil zorla son kullanma) konservatif olarak yönetilir. Astım veya altta yatan diğer akciğer hastalığı belirtildiği gibi tedavi edilir.

Orta ila şiddetli semptomları olan hastalar için, azot yıkamasını artırmak (nitrogen washout) amacıyla yüksek konsantrasyonlu oksijen ile tedavi kullanılmıştır. Bununla birlikte, bu gibi hastalarda atelektazi yatkın hale getiren altta yatan kronik akciğer veya hava yolu hastalığı varsa, yüzde 100 oksijen tedavisi emici atelektaza yol açabileceğinden dikkatle uygulanmalıdır.

Yakın zamanda bir SPM geçirmiş olan bir bebek veya çocukta hava yolculuğu ile ilgili belirli önerileri destekleyen çok az veri vardır. Bir çocuğun hava yolculuğu sırasında nüks riski altında olduğu SPM sonrası aralık, özellikle farklı yaşlardaki çocuklar veya altta yatan farklı klinik durumlar için belirlenmemiştir.

Risk belirsizdir, ancak hava kaçağı çözüldüğünde muhtemelen düşüktür. Bazı klinisyenler, astım gibi altta yatan herhangi bir hastalığın iyi kontrol edilmesi şartıyla, SPM’nin radyografik çözünürlüğünden yaklaşık iki hafta sonra hava yolculuğuna izin verir. Bu öneri, kanıtların da oldukça sınırlı olduğu pnömoTHORAX hastaları için kılavuzlara dayanmaktadır. (Bkz. “PTX / PMD ile hava yolculuğu”)

Komplike spontan pnömomediastinum

• Pnömomediastinumlu pnömotoraks, izole pnömotoraksa benzer şekilde yönetilir. (Bkz. “Çocuklarda spontan pnömotoraks” .)

• Sekonder pnömomediastinumlu özofagus perforasyonu (Boerhaave sendromu) yoğun tıbbi veya cerrahi tedavi gerektirir. (Bkz. “Boerhaave sendromu: Özofagusun efor rüptürü” .)

• Gerilim pnömomediastinumu için pnömomediastinumu boşaltmak üzere sınırlı mediastinotomi yapılabilir. (Bkz. “Çocuklarda toraks travması: İlk stabilizasyon ve değerlendirme” .)

• Pnömoperikardiyum bazen SPM ile ortaya çıkar. Yönetim, kalp tamponadı olasılığı için ihtiyat gerektirir.

Spontan pnömomediastinum tedavi sonuçları:

Çocuklarda spontan pnömomediastinum genellikle sıklıkla semptomların geçici olarak kötüleşmesinden sonra 2 ila 15 gün içinde sonuçsuz kalan iyi huylu bir durumdur. Nükseden SPM vakaların yüzde 5’inden azında görülür ve bu nüksler tipik olarak benigndir.

Bu nedenle, izole SPM’li hastalar takip veya izleme gerektirmez. Valsalva manevralarından ve barotravmaya yatkın faaliyetlerden (örn. Tüplü dalış) kaçınmaları için hastalara danışmanlık yapıyoruz. Bu tavsiyenin nüksetmeyi önleme üzerindeki etkinliği resmi olarak incelenmemiştir.

Pnömotoraks, kızamık veya astım dışında altta yatan bir akciğer hastalığı ile ilişkili olduğunda pnömomediastinum prognozu çok daha kötüdür. Kızamık ile ilgili olarak, SPM mortaliteye doğrudan katkıda bulunmaktan ziyade altta yatan altta yatan hastalık için bir belirteç olarak düşünülebilir.

Özet ve Tavsiyeler:

• Çocuklarda spontan pnömomediastinum (SPM), travma yokluğunda mediastende gaz bulunmasıdır ve genellikle iyi huyludur ve kendi kendine sınırlıdır.

• SPM esas olarak çocukları ve genç yetişkinleri etkiler. SPM için tetikleyiciler astım, solunum yolu enfeksiyonları, şiddetli kusma veya öksürük, yoğun fiziksel çaba veya Valsalva manevrasını içerir.

• Çocuklarda spontan pnömomediastinum tipik olarak ani başlangıçlı retrosternal plöritik göğüs ağrısı, deri altı amfizemi ve bazen dispne ile kendini gösterir. Kalp muayenesi, sistol (Hamman işareti) ile senkronize olan karakteristik bir çatırtı sesi ortaya çıkarabilir. Tanı göğsün düz filmleri ile doğrulanır.

• SPM tanısı koymanın yanı sıra, değerlendirmenin hedefleri potansiyel tetikleyicileri (örn. Astım veya kusma) değerlendirmek, mevcut semptomların diğer nedenlerini (pnömotoraks, özofagus perforasyonu) hariç tutmak ve komplikasyonları (gerginlik pnömomediastinum) değerlendirmektir. Travma yokluğunda komplike SPM nadirdir.

• Komplike olmayan SPM tedavisi, analjezi, dinlenme ve pulmoner basıncı artıran manevralardan (Valsalva veya spirometri dahil zorla sona erme) oluşan destekleyicidir. Astım veya altta yatan diğer akciğer hastalığı belirtildiği gibi tedavi edilir. Çoğu hasta birkaç gün içinde sekelsiz iyileşir ve nüks nadirdir.

• Çocuklarda spontan pnömomediastinum, akut dönemde Çocuk Yoğunbakım ünitesinde yakın takip gerektirir. Hastanın detaylı klinik değerlendirmesi tamamlandıktan sonra, takip ve tedavi planlaması yapılabilir.

Referanslar:

• Yellin A, Gapany-Gapanavicius M, Lieberman Y. Spontaneous pneumomediastinum: is it a rare cause of chest pain? Thorax 1983; 38:383.
• Dekel B, Paret G, Szeinberg A, et al. Çocuklarda spontan pnömomediastinum. Eur J Pediatr 1996; 155:695.
• Jougon JB, Ballester M, Delcambre F, et al. Assessment of spontaneous pneumomediastinum: experience with 12 patients. Ann Thorac Surg 2003; 75:1711.
• Mason, R. Pneumomediastinum and mediastinitis. In: Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed, Elsevier Health Sciences, 2005. Chapter 72.
• McMahon DJ. Spontaneous pneumomediastinum. Am J Surg 1976; 131:550.

• Bodey, GP. Medical mediastinal emphysema. Ann Intern Med 1961; 54:46.
• Stack AM, Caputo GL. Pneumomediastinum in childhood asthma. Pediatr Emerg Care 1996; 12:98.
• Sturtz GS. Spontaneous mediastinal emphysema. Pediatrics 1984; 74:431.
• Hauri-Hohl A, Baenziger O, Frey B. Pneumomediastinum in the neonatal and paediatric intensive care unit. Eur J Pediatr 2008; 167:415.
• Chalumeau M, Le Clainche L, Sayeg N, et al. Spontaneous pneumomediastinum in children. Pediatr Pulmonol 2001; 31:67.

Op. Dr. Ali Gürtuna

Çocuklarda spontan pnömomediastinum – 1

Çocuklarda spontan pnömomediastinum – 2