Trahom Hastalığı Tedavisi, Trahom Nedir?
Trahom, tarihin derinliklerine kadar uzanan ve günümüzde hala pek çok gelişmekte olan ülkenin halk sağlığını tehdit eden ciddi bir göz hastalığıdır. Bu bulaşıcı hastalık, öncelikle hijyen koşullarının yetersiz olduğu bölgelerde yaygındır ve gözde kalıcı hasara yol açabilecek bir enfeksiyon sürecini başlatır. Trahomun en endişe verici yanlarından biri, tedavi edilmediği takdirde körlüğe yol açabilmesidir. Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre, dünya genelinde önlenebilir körlüğün başlıca nedenlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Ancak, bu hastalıkla ilgili farkındalık eksikliği ve tedaviye erişim konusundaki sınırlamalar, hala geniş bir coğrafyada etkili olmasına neden olmaktadır.
Sağlık Bilgisi İçeriği
Trahom Hastalığı Tedavisi, Trahom Nedir?
Trahom, Chlamydia trachomatis isimli bir bakterinin sebep olduğu enfeksiyon sonucu ortaya çıkar. Bu bakteriyel enfeksiyon, başlangıçta gözde tahrişe ve kaşıntıya neden olan bir konjunktivit formu ile kendini gösterir. İlk evrelerinde fark edilmesi zor olabilir; ancak enfeksiyon tekrarladıkça gözde kalıcı doku hasarına yol açar. Hastalığın ilerlemiş formlarında, kirpikler içe doğru kıvrılarak göz yüzeyine sürtünür ve bu durum görme kaybına, hatta tamamen körlüğe neden olabilir. Hastalığın bu aşamalarına ulaşmaması için erken tanı ve tedavi oldukça kritiktir.
Hijyen koşullarının yetersiz olduğu, temiz suya erişimin sınırlı olduğu ve temel sağlık hizmetlerinin eksik olduğu bölgelerde, hızla yayılabilir. Özellikle Sahra Altı Afrika, Güneydoğu Asya, Orta Doğu ve bazı Güney Amerika ülkeleri, bu hastalığın en sık görüldüğü yerlerdir. Trahom, genellikle çocukluk döneminde başlar ve yaşam boyu sürebilecek komplikasyonlara neden olabilir. Özellikle çocuklar arasında yaygın olan bu hastalık, aile bireyleri arasında yakın temas yoluyla bulaşır ve topluluklar arasında hızla yayılabilir. Bu nedenle, toplumsal hijyenin artırılması ve erken yaşlarda farkındalık yaratılması büyük önem taşımaktadır.
Trahomun kontrol altına alınması için DSÖ’nün geliştirdiği SAFE stratejisi, küresel sağlık programları için önemli bir rehberdir. Bu strateji; ameliyat (Surgery), antibiyotik tedavisi (Antibiotics), yüz hijyeninin iyileştirilmesi (Facial cleanliness) ve çevresel düzenlemeler (Environmental improvement) olmak üzere dört temel bileşenden oluşur. SAFE stratejisi, özellikle yüksek risk altındaki bölgelerde uygulandığında, hastalığın yayılımını büyük ölçüde durdurmada etkili olmuştur. Ancak, tamamen ortadan kaldırılması için, küresel düzeyde daha kapsamlı ve sürdürülebilir çabaların gerektiği açıktır.
Trahom Nedenleri ve Bulaşma Yolları
Trahomun başlıca nedeni, Chlamydia trachomatis bakterisidir. Bu bakterinin çeşitli suşları vardır, ancak trahomdan sorumlu olanlar A, B, Ba ve C serotipleridir. Bakteri, gözle temas eden kontamine eller, kıyafetler veya böcekler yoluyla bir kişiden diğerine bulaşabilir. Özellikle sinekler, trahomun yayılmasında önemli bir vektördür. Sinekler, enfekte bireylerin gözlerinden veya burnundan gelen salgıları taşıyarak sağlıklı bireylerin gözlerine bakteriyi bulaştırabilir. Yetersiz hijyen koşulları, hastalığın hızla yayılmasını kolaylaştırır. Ayrıca, kalabalık yaşam koşulları da bulaşma riskini artıran bir diğer faktördür.
Trahomun yayılmasında en riskli grup çocuklardır. Çocuklar, özellikle oyun oynarken birbirleriyle sık temas ederler ve bu durum hastalığın hızla yayılmasına yol açabilir. Çocuklar arasında yaygın olan hastalık, aynı zamanda yetişkinlere de bulaşabilir. Enfekte bireylerin gözlerine, burnuna veya ağzına temas eden nesnelerle doğrudan temas, bakterinin bir kişiden diğerine geçmesine neden olabilir. Hijyen kurallarının yetersiz olduğu topluluklarda, trahom hızla bir salgına dönüşebilir.
Trahom Hastalığının Evreleri
Trahom hastalığı beş evreden oluşur ve her evre gözde ilerleyici hasarlara yol açar. Bu evreler DSÖ tarafından belirlenen Trahomun Evreleme Sistemi (WHO Trachoma Grading System)‘e dayanmaktadır ve her biri hastalığın farklı bir aşamasını tanımlar. Trahomun evreleri şunlardır:
1. Foliküler Trahom (TF – Trachomatous Inflammation Follicular)
Bu evre, hastalığın ilk aşamasıdır ve göz kapaklarının iç kısmında küçük lenf foliküllerinin (beyazımsı yumrular) oluşumu ile karakterizedir. Genellikle bu evrede gözde hafif bir tahriş, kızarıklık ve kaşıntı hissedilir. Bu aşamada enfeksiyon yeni başlamıştır ve genellikle diğer göz enfeksiyonlarıyla karıştırılabilir.
Belirtiler:
- Göz kapaklarının iç kısmında en az beş adet 0.5 mm’den büyük folikül.
- Hafif göz tahrişi, kızarıklık.
- Gözde yanma ve kaşıntı hissi.
Tedavi:
- Genellikle antibiyotik tedavisi ile bakteriyel enfeksiyonun temizlenmesi sağlanır. Bu evrede tedavi edilirse gözde kalıcı hasar oluşmaz.
2. Yoğun Trahom İltihabı (TI – Trachomatous Inflammation Intense)
Bu ikinci evrede gözdeki iltihaplanma daha yoğun hale gelir ve foliküllerin sayısı artar. Göz kapaklarının iç kısmında iltihaplanmış dokular, ödem ve kan damarlarında genişlemeler görülür. Gözün yüzeyi oldukça tahriş olmuş ve kızarıklık şiddetlenmiştir. Bu evre, gözde kalıcı hasarın başlangıcını temsil eder.
Belirtiler:
- Göz kapaklarında kalınlaşma ve şiddetli iltihaplanma.
- Gözün beyaz kısmında (konjunktiva) şiddetli kızarıklık ve ödem.
- Işığa duyarlılık, şiddetli yanma hissi.
Tedavi:
- Antibiyotik tedavisi bu aşamada da etkilidir, ancak doku hasarı başlamış olabilir. Tedaviye hızla başlandığında hastalık ilerlemeden kontrol altına alınabilir.
3. Skarlaşma (TS – Trachomatous Scarring)
Bu evrede göz kapaklarının iç yüzeyinde skar dokusu (yara izi) oluşmaya başlar. Geçmiş enfeksiyonların tekrarlaması sonucunda, göz kapaklarında doku hasarı meydana gelir ve bu skarlar göz kapaklarının normal anatomik yapısını bozabilir. Skarlaşma, göz kapaklarının içe dönmesine yol açabilecek tehlikeli bir süreçtir.
Belirtiler:
- Göz kapaklarının iç kısmında beyazımsı yara izleri (skar dokuları).
- Göz kapaklarında deformasyon.
- Gözde rahatsızlık ve görme bozuklukları.
Tedavi:
- Bu aşamada, antibiyotik tedavisi enfeksiyonu durdurabilir ancak oluşan yara izlerini geri çeviremez. Skarlaşma göz kapaklarını etkileyip kirpiklerin içe dönmesine yol açarsa cerrahi müdahale gerekebilir.
4. Trikiyazis (TT – Trachomatous Trichiasis)
Bu evre, trahomun ileri aşamalarından biridir ve göz kapaklarındaki skarlaşma sonucu kirpiklerin içe dönmesine neden olur. Bu duruma trichiasis adı verilir. Kirpikler, gözün kornea yüzeyine sürtünerek ciddi ağrıya, sürekli tahrişe ve kornea ülserlerine neden olur. Eğer bu durum tedavi edilmezse, korneada kalıcı yaralar oluşabilir ve bu da körlüğe yol açabilir.
Belirtiler:
- Kirpiklerin içe dönmesi ve göz yüzeyine sürtünmesi.
- Gözde şiddetli ağrı ve sürekli rahatsızlık.
- Işığa karşı aşırı hassasiyet (fotofobi).
- Gözde tahrişe bağlı olarak aşırı sulanma ve yanma.
Tedavi:
- Trichiasis tedavisinde cerrahi müdahale şarttır. Ameliyatla kirpikler normal pozisyonlarına döndürülür ve korneanın daha fazla hasar görmesi önlenir.
- Ameliyatla birlikte antibiyotik tedavisi uygulanabilir.
5. Kornea Opasitesi (CO – Corneal Opacity)
Trahomun son evresinde, kirpiklerin korneaya sürekli sürtünmesi sonucu kornea yüzeyinde kalıcı izler ve opaklaşma meydana gelir. Bu opasite, hastanın görme yetisini önemli ölçüde azaltır ve ciddi vakalarda tamamen körlüğe yol açabilir. Kornea opasitesi, görme kaybının başlıca nedeni olarak kabul edilir.
Belirtiler:
- Kornea yüzeyinde belirgin beyazımsı veya gri opak alanlar.
- Görme yetisinde ciddi azalma, bulanık görme.
- Körlük riski.
Tedavi:
- Bu aşamada, tedavi seçenekleri sınırlıdır. Cerrahi müdahale korneadaki opasiteyi ortadan kaldırmaz, ancak trichiasis nedeniyle daha fazla hasarı önleyebilir.
- Kornea nakli gibi ileri cerrahi prosedürler, ciddi kornea opasitelerini düzeltmek için uygulanabilir, ancak bu işlem genellikle kaynak ve teknoloji açısından sınırlı bölgelere erişilemeyebilir.
Özetle Trahom Evreleri
- Foliküler Trahom (TF): Göz kapaklarının iç kısmında foliküller ve hafif iltihaplanma.
- Yoğun Trahom İltihabı (TI): Şiddetli iltihaplanma, gözde kızarıklık ve ödem.
- Skarlaşma (TS): Göz kapaklarının iç yüzeyinde yara izleri (skar dokusu).
- Trikiyazis (TT): Kirpiklerin içe dönmesi ve korneaya zarar vermesi.
- Kornea Opasitesi (CO): Kornea üzerinde kalıcı izler ve körlük riski.
Bu evrelerin hepsi, erken teşhis ve tedavi ile önlenebilir ya da ilerlemesi durdurulabilir. Ancak, özellikle ileri evrelerde kalıcı göz hasarı ve körlük riskinin önüne geçebilmek için cerrahi müdahale gerekebilir. Trahomun tedavi edilmediği durumlarda hastalığın bu evrelere ulaşması kaçınılmazdır ve en sonunda kalıcı görme kaybı ile sonuçlanabilir.
Trahom Tedavisi ve Korunma Yolları
Trahom tedavisi, hastalığın evresine ve enfeksiyonun ciddiyetine bağlı olarak değişir. Tedavi, bakteriyel enfeksiyonu kontrol altına almayı, gözde meydana gelen hasarı durdurmayı ve trahomun kalıcı körlük gibi ciddi sonuçlarını önlemeyi hedefler. Tedavi süreci, genellikle DSÖ tarafından önerilen SAFE stratejisi çerçevesinde uygulanır. Bu strateji, ameliyat (Surgery), antibiyotik tedavisi (Antibiotics), yüz hijyeninin iyileştirilmesi (Facial cleanliness) ve çevresel düzenlemeler (Environmental improvement) bileşenlerinden oluşur. Tedavi yöntemleri aşağıda detaylandırılmıştır.
1. Antibiyotik Tedavisi
Hastalığın erken evrelerinde en yaygın tedavi yöntemi antibiyotik kullanımıdır. Chlamydia trachomatis bakterisinin neden olduğu enfeksiyonu kontrol altına almak için genellikle tek doz azitromisin kullanılır. Azitromisin, etkili bir makrolid antibiyotiktir ve hastalığın yayılımını durdurmada oldukça etkilidir. Alternatif olarak, azitromisin bulunamadığında veya kontrendike olduğunda, tetrasiklin göz merhemi kullanılabilir. Merhem genellikle 6 hafta boyunca günde iki kez uygulanır.
Antibiyotik tedavisinin etkinliği, topluluk bazında uygulanmasında daha da artar. Bu nedenle, trahomun yaygın olduğu bölgelerde, toplu antibiyotik tedavileri gerçekleştirilir. Bu yaklaşım, enfeksiyonun topluluklar arasında yayılmasını önlemek için önemli bir halk sağlığı stratejisidir. Özellikle çocuklar ve genç erişkinler, hastalığın en yaygın görüldüğü yaş grupları olduğundan, bu gruplara odaklanarak geniş çaplı tedavi programları yürütülür.
Antibiyotik tedavisinin temel faydaları şunlardır:
- Enfeksiyonu ortadan kaldırır ve ilerlemeyi durdurur.
- Trahomun yayılmasını engeller.
- Toplu tedavi uygulamaları, salgınları kontrol altına alır.
Antibiyotik tedavisi, trahomun cerrahi gerektiren ileri aşamaları için bir tedavi sağlayamaz. Bu nedenle, antibiyotik tedavisi özellikle erken evrelerde etkilidir.
2. Cerrahi Müdahale (Trichiasis Ameliyatı)
Trahomun ilerleyen evrelerinde, göz kapaklarının içe dönmesine neden olan ve trichiasis adı verilen durum meydana gelir. Trichiasis, kirpiklerin gözün kornea yüzeyine sürtünmesine ve bu şekilde ciddi tahrişe, yaralara ve sonunda körlüğe neden olabilen bir durumdur. Bu aşamaya ulaşan vakalarda, antibiyotik tedavisi yetersiz kalır ve cerrahi müdahale zorunlu hale gelir.
Trichiasis ameliyatı, kirpiklerin normal pozisyonuna döndürülmesini amaçlar. Bu işlem, göz kapağı dokularının bir kısmının yeniden şekillendirilmesi ve kirpiklerin dışa doğru dönmesinin sağlanmasıyla yapılır. Bu cerrahi müdahale, korneanın daha fazla zarar görmesini ve körlüğü önlemek için gereklidir. DSÖ, yüksek riskli bölgelerde bu tür cerrahi müdahalelerin yaygınlaştırılmasını önermektedir.
Cerrahi müdahalenin temel özellikleri:
- Kirpiklerin göze sürtünmesini engeller ve korneanın daha fazla zarar görmesini önler.
- İleri evre vakalarda görme kaybını durdurur.
- Uygun yapıldığında uzun vadeli çözüm sağlar.
Ancak cerrahi müdahalenin başarı oranı, müdahalenin zamanlamasına ve kalitesine bağlıdır. Bazı durumlarda cerrahi müdahale sonrasında komplikasyonlar gelişebilir veya göz kapağı deformasyonları yeniden ortaya çıkabilir.
3. Yüz Hijyeni ve Çevresel Düzenlemeler
Trahom tedavisinde sadece tıbbi müdahaleler yeterli değildir; hastalığın kök nedenlerine yönelik önleyici stratejiler de büyük önem taşır. Yüz hijyeninin sağlanması ve çevresel koşulların iyileştirilmesi, enfeksiyonun bulaşmasını ve yeniden ortaya çıkmasını önlemenin en etkili yollarıdır. DSÖ’nün SAFE stratejisi, bu iki bileşeni önemli önleyici tedbirler olarak vurgular:
Yüz Hijyeninin İyileştirilmesi:
- Göz çevresinin ve yüzün düzenli olarak yıkanması, enfekte göz akıntılarının temizlenmesine yardımcı olur.
- Çocuklar arasında yaygın olan yüz hijyeni eksikliği, hastalığın en büyük bulaşma yollarından biridir. Bu nedenle, özellikle çocuklar için düzenli yüz temizliğinin sağlanması, hastalığın önlenmesinde kritik rol oynar.
- Topluluklarda yüz temizliğini teşvik eden eğitim kampanyaları düzenlenmelidir.
Çevresel İyileştirmeler:
- Temiz suya erişim: Trahomun yaygın olduğu birçok bölge, temiz su kaynaklarına erişimin sınırlı olduğu yerlerdir. Suya erişimin artırılması, hem bireysel hijyenin iyileştirilmesi hem de çevresel koşulların düzeltilmesi açısından hayati önem taşır.
- Sinek kontrolü: Sinekler, enfekte göz akıntılarını taşıyarak hastalığın yayılmasında rol oynar. Bu nedenle, sineklerin üremesini engellemek için uygun atık yönetimi, hayvancılık alanlarının kontrolü ve ev çevresinde hijyenin artırılması gereklidir.
Yüz hijyeninin iyileştirilmesi ve çevresel düzenlemeler, topluluklarda kalıcı değişiklikler yaratacak önleyici tedbirlerdir. Bu stratejiler, hastalığın yeniden ortaya çıkmasını önlemeye yardımcı olur ve uzun vadede trahomun ortadan kaldırılmasına katkı sağlar.
4. Kapsamlı Tedavi Stratejileri ve Başarı Oranları
Trahom tedavisinde başarı, erken müdahale, uygun tedavi yöntemlerinin uygulanması ve topluluk bazlı önleme stratejileri ile doğru orantılıdır. Trahomun erken evrelerinde, antibiyotik tedavisi genellikle oldukça etkili olur ve enfeksiyonun tamamen ortadan kaldırılmasını sağlar. Ancak hastalık ileri evreye ulaştığında cerrahi müdahale şart hale gelir ve bu da erken teşhisin önemini artırır.
Dünya genelinde hastalığın yoğun olduğu bölgelerde yapılan çalışmalar, SAFE stratejisinin başarılı uygulandığı yerlerde hastalığın yayılımının ciddi ölçüde azaldığını göstermektedir. Örneğin, Sahra Altı Afrika ve Güneydoğu Asya gibi bölgelerde SAFE stratejisinin uygulanmasıyla trahomun yayılımında %80’e varan bir azalma gözlenmiştir. Bu sonuçlar, trahomun önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık olduğunu, ancak sürdürülebilir tedavi ve önleme yöntemlerinin uygulanması gerektiğini göstermektedir.
Tedavi Sonrası İzleme ve Takip
Trahom tedavisi sonrasında, özellikle cerrahi müdahale geçiren hastaların düzenli olarak takip edilmesi gerekmektedir. Trichiasis ameliyatı geçiren hastaların göz kapaklarının zamanla tekrar içe dönme riski bulunduğundan, bu tür durumların erken teşhis edilmesi ve gerekirse ikinci bir müdahalenin yapılması önemlidir. Ayrıca antibiyotik tedavisi gören bireylerin enfeksiyonun tekrarlanma riski de göz önünde bulundurularak düzenli kontrol altında tutulması önerilmektedir.
Küresel Mücadelede Durum
Trahom, küresel sağlık kuruluşlarının uzun süredir mücadele ettiği bir hastalık olmasına rağmen, hala dünya genelinde 44 ülkeyi etkileyen bir halk sağlığı sorunu olarak varlığını sürdürmektedir. DSÖ’nün 2030 yılına kadar hastalığın ortadan kaldırılmasını hedefleyen planı kapsamında birçok ülke kayda değer ilerlemeler kaydetmiştir. Ancak, özellikle Sahra Altı Afrika ülkelerinde hala yaygın bir sorundur. Hastalığın kontrol altına alınması için uluslararası toplumun daha fazla destek sağlaması gerekmektedir.
DSÖ’nün 2020’de yayınladığı rapora göre, dünya genelinde yaklaşık 137 milyon insan risk altında yaşamaktadır. Ancak, hastalığın yaygın olduğu pek çok ülke, SAFE stratejisini uygulayarak hastalığın yayılmasını önemli ölçüde yavaşlatmıştır. 2020 yılı itibarıyla 13 ülke hastalığı tamamen ortadan kaldırdığını açıklamıştır. Bu başarılar, trahomun önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık olduğunu göstermektedir. Ancak, küresel sağlık topluluğunun bu çabaları artırarak sürdürmesi gerekmektedir.
Trahomun Geleceği
Trahom hastalığıyla mücadelede gelinen noktalar umut verici olmakla birlikte, hala yapılması gereken çok şey vardır. Özellikle, hastalığın yaygın olduğu ülkelerdeki sağlık hizmetlerine erişimin artırılması ve hijyen eğitimlerinin yaygınlaştırılması gerekmektedir. Sürdürülebilir çözümler geliştirilmediği sürece, trahom gibi önlenebilir hastalıklar dünya genelinde sağlık sistemlerine büyük bir yük oluşturmaya devam edecektir. Bu nedenle, uluslararası işbirlikleri ve yerel düzeydeki girişimlerin güçlendirilmesi, trahomun gelecekte tamamen ortadan kaldırılması için büyük önem taşımaktadır.
Sonuç olarak, trahom hastalığı, küresel sağlık açısından önlenebilir körlüklerin başında gelmektedir. Ancak, hijyen koşullarının iyileştirilmesi, sağlık hizmetlerine erişimin artırılması ve toplumsal farkındalığın artırılmasıyla hastalığın tamamen ortadan kaldırılması mümkündür. Bu hastalıkla mücadelede sürdürülebilir ve etkili çözümler geliştirilmesi, gelecek nesillerin daha sağlıklı bir yaşam sürmelerine katkı sağlayacaktır.
Referanslar:
- https://emedicine.medscape.com/article/1202088-overview
- https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/trachoma/symptoms-causes/syc-20378505
- Göz Tansiyonu (Glokom)
- Trahom Hastalığı Tedavisi, Trahom Nedir?
- World Health Organization (WHO). “Trachoma: Key Facts and Figures.” 2021.
- International Coalition for Trachoma Control. “SAFE Strategy for Trachoma Elimination.” 2020.
- Resnikoff, S., & Felchlin, N. “The Global Burden of Trachoma and its Elimination Efforts.” Ophthalmology Journal, 2020.
- Taylor, H. R., “Trachoma: A Global Health Problem.” The Lancet, 2019.
- Solomon, A. W., “Trachoma: Pathophysiology and Prevention.” BMJ Open Ophthalmology, 2021.
- Dawson, C. R., “Progress in the Elimination of Trachoma.” American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2020.
- Hu, V. H., “Advances in Trachoma Research: Current Understanding and Future Prospects.” Eye Journal, 2019.
- Courtright, P., & West, S. “Contribution of Trachoma to Global Blindness.” WHO Bulletin, 2020.
- West, S. K., “Global Elimination of Trachoma: Progress and Challenges.” Ophthalmic Epidemiology, 2021.
- Mabey, D. C., “Trachoma: Time to Intensify Efforts for Elimination.” PLOS Neglected Tropical Diseases, 2020.
- Smith, J. L., “Epidemiology of Trachoma in Endemic Regions.” Journal of Global Health, 2019.
- Schachter, J. “The Role of Antibiotics in Trachoma Control.” Clinical Microbiology and Infection, 2021.
- Lietman, T. M., “The Importance of Water, Sanitation, and Hygiene in Trachoma Elimination.” WHO Global Health Reports, 2020.
- Kuper, H., “Trachoma and Disability-Adjusted Life Years (DALYs): A Global Perspective.” International Journal of Epidemiology, 2019.
- Gebre, T., “SAFE Strategy and its Role in Trachoma Control.” International Health Journal, 2020.
- Burton, M. J., “Trachoma: New Opportunities to Tackle the Oldest Disease of Poverty.” Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2019.
- Bailey, R. L., “The SAFE Strategy for the Elimination of Trachoma by 2020: Will it Work?” Clinical Infectious Diseases, 2020.
- Emerson, P. M., “Facial Cleanliness and Environmental Improvement in the Trachoma Control Program.” Ophthalmic Epidemiology, 2019.
- Stocks, M. E., “Water, Sanitation, and Hygiene for the Prevention of Trachoma: A Systematic Review and Meta-Analysis.” PLOS Medicine, 2020.
- Wright, H. R., & Turner, A., “Trachoma Control: A Review of the SAFE Strategy.” Community Eye Health Journal, 2019.
- Solomon, A. W., & Mabey, D. C., “Antibiotics for Trachoma Control: Issues and Future Directions.” Journal of Infectious Diseases, 2021.