Sinüs bradikardisi, kalbin sinüs düğümünden kaynaklanan yavaş bir kalp atış hızını ifade eden bir kardiyolojik durumdur. Normalde, sağ atriumda bulunan sinüs düğümü, kalbin elektriksel aktivitesini başlatan doğal bir pacemaker görevi görür ve kalp ritmini düzenler. Ancak sinüs bradikardisinde, bu düğümden çıkan elektrik sinyalleri normalden daha yavaş bir hızda üretilir, bu da kalp atış hızının dakikada 60’ın altına düşmesine neden olur. Bu durum, bazı kişilerde hiçbir belirti vermezken, diğerlerinde ciddi semptomlara ve hatta hayatı tehdit edici komplikasyonlara yol açabilir. Bu yazıda, sinüs bradikardisinin nedenleri, belirtileri, tanı yöntemleri ve tedavi seçenekleri detaylı bir şekilde ele alınacaktır.
Sağlık Bilgisi İçeriği
Sinüs Bradikardisi Nedir? Belirtileri ve Tedavisi
Sinüs bradikardisi, genellikle sağlıklı bireylerde de görülebilir ve bu durumda çoğu zaman klinik önemi yoktur. Örneğin, sporcularda sıkça rastlanır ve bu durum, artan kardiyovasküler verimlilik sonucu ortaya çıkar. Bununla birlikte, yaşlılarda veya kalp hastalığı gibi altta yatan sağlık sorunları olan bireylerde ortaya çıkması durumunda, daha fazla dikkat gerektirir. Yaşlanma ile birlikte, sinüs düğümünün fonksiyonları doğal olarak azalır ve bu da bradikardiye yol açabilir. Ayrıca, çeşitli ilaçlar, özellikle beta-blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri, sinüs bradikardisini tetikleyebilir.
Sinüs bradikardisi her zaman tehlikeli olmasa da, özellikle altta yatan bir kalp hastalığı varsa veya semptomlar ortaya çıkarsa tedavi gerektirebilir. Bu semptomlar arasında baş dönmesi, bayılma, yorgunluk, nefes darlığı ve göğüs ağrısı bulunabilir. Semptomların ciddiyeti, kalp hızının ne kadar düşük olduğuna ve bireyin genel sağlık durumuna bağlı olarak değişebilir. Özellikle kalp atış hızı çok düşükse ve organlara yeterli kan gitmiyorsa, bu durum hayati tehlike oluşturabilir ve acil müdahale gerektirebilir.
Bu makalenin amacı, sinüs bradikardisinin nedenleri ve risk faktörleri hakkında detaylı bilgi vermek, tanı ve tedavi yöntemlerini incelemek ve bu durumla nasıl başa çıkılabileceği konusunda rehberlik sağlamaktır. Ayrıca, sinüs bradikardisi ile ilişkili olarak ortaya çıkabilecek komplikasyonlar ve önleme stratejileri de tartışılacaktır. Bu kapsamda, hem sağlık profesyonelleri hem de hastalar için faydalı olacak bilgiler sunulacaktır.
Sinüs Bradikardisi Nedir?
Sinüs bradikardisi, kalbin doğal elektriksel uyarı merkezlerinden biri olan sinüs düğümünün (sinoatriyal düğüm) normalden daha düşük bir hızda elektriksel sinyal üretmesi sonucu ortaya çıkan bir durumdur. Sağlıklı bir yetişkinde, istirahat halindeyken kalp atım hızı genellikle dakikada 60 ila 100 arasında değişirken, sinüs bradikardisinde bu hız dakikada 60’ın altına düşer. Bu yavaşlamanın temel nedeni, sinüs düğümünün otomatikite yeteneğindeki azalma ya da vagal tonus artışıdır. Sinüs bradikardisi her zaman bir hastalık belirtisi olmayabilir; özellikle iyi antrenmanlı sporcularda ya da uyku sırasında kalp atım hızının doğal olarak düşmesi fizyolojik bir adaptasyon olarak kabul edilir. Ancak patolojik bir sinüs bradikardisi, genellikle altta yatan bir kardiyak veya sistemik hastalığın belirtisi olarak ortaya çıkar ve dikkatli değerlendirme gerektirir.
Sinüs bradikardisi, hem fizyolojik hem de patolojik nedenlere bağlı olarak gelişebilir. Fiziksel olarak aktif bireylerde ve yaşlı popülasyonda daha sık görülmesine rağmen, hipotermi, hipotiroidizm, elektrolit dengesizlikleri (özellikle potasyum ve kalsiyum seviyelerinde), miyokard enfarktüsü, kardiyak ilaçların yan etkileri (örneğin beta blokerler veya kalsiyum kanal blokerleri) gibi patolojik durumlar da bu tabloya yol açabilir. Bazı hastalarda sinüs bradikardisi asemptomatik olarak seyrederken, diğerlerinde yorgunluk, baş dönmesi, bayılma (senkop) ve hatta kardiyak arrest gibi ciddi semptomlara neden olabilir.
Sinüs bradikardisinin klinik önemi, hastanın genel sağlık durumu ve kalp atım hızındaki yavaşlamanın altta yatan nedenine bağlı olarak değişiklik gösterir. Özellikle organ perfüzyonunu tehdit edecek derecede ciddi bradikardi vakaları, yaşamı tehdit edici bir durum olarak değerlendirilir ve acil tıbbi müdahale gerektirir. Bu nedenle, sinüs bradikardisinin doğru bir şekilde tanınması ve değerlendirilmesi, etkili bir tedavi planı oluşturulması için kritik öneme sahiptir.
Sinüs Bradikardisi Nedenleri Nelerdir?
Sinüs bradikardisi birçok farklı faktöre bağlı olarak gelişebilir. Altta yatan nedenlerin belirlenmesi, doğru tedavi ve yönetim için kritik öneme sahiptir.
İşte sinüs bradikardisine yol açabilecek başlıca nedenler:
- Fizyolojik Nedenler: Sağlıklı bireylerde ve özellikle sporcularda sıkça görülen sinüs bradikardisi, kalp kasının iyi çalışması ve kan dolaşımının verimli olması nedeniyle ortaya çıkar. Dinlenme anında veya uykuda kalp atış hızının düşmesi de fizyolojik bir bradikardi olarak kabul edilir.
- Yaşlanma: Yaş ilerledikçe, sinüs düğümünün elektriksel aktivitesi azalabilir. Bu durum yaşlı bireylerde daha sık görülen sinüs bradikardisine yol açabilir. Ayrıca yaşlılarda görülen diğer kardiyovasküler hastalıklar da bu durumu daha karmaşık hale getirebilir.
- Kalp Hastalıkları: Miyokard enfarktüsü (kalp krizi), koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği ve kardiyomiyopati gibi kalp rahatsızlıkları sinüs düğümünün fonksiyonunu etkileyerek bradikardiye neden olabilir. Sinüs düğümünün işlevinde bozulmaya yol açan herhangi bir durum, kalp atış hızının yavaşlamasına sebep olabilir.
- İlaçlar: Beta-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, dijitaller ve bazı antiaritmik ilaçlar sinüs düğümünün aktivitesini azaltarak bradikardiye yol açabilir. Bu ilaçlar, özellikle altta yatan kalp hastalığı olan bireylerde daha dikkatli kullanılmalıdır.
- Elektrolit Dengesizlikleri: Potasyum, kalsiyum ve magnezyum gibi elektrolitlerin anormal seviyeleri sinüs düğümünün işlevini etkileyebilir. Hiperkalemi (yüksek potasyum seviyesi) ve hipokalsemi (düşük kalsiyum seviyesi) bradikardiye yol açabilir.
- Hipotiroidizm: Tiroid hormonlarının yetersiz üretimi, metabolizmayı yavaşlatır ve bu durum kalp atış hızının düşmesine neden olabilir. Hipotiroidizmi olan bireylerde sinüs bradikardisi sıkça görülür ve tiroid hormonlarının düzeltilmesi ile genellikle bu durum normale döner.
- Otonom Sinir Sistemi Disfonksiyonu: Vagal tonus artışı veya otonom sinir sisteminde diğer bozukluklar, sinüs düğümünün aktivitesini etkileyebilir. Örneğin, vagal sinir uyarısı, kalp hızını yavaşlatarak sinüs bradikardisine yol açabilir.
Sinüs Bradikardisi Belirtileri Nelerdir?
Sinüs bradikardisi bazı bireylerde hiçbir belirti vermez ve sadece rutin bir elektrokardiyografi (EKG) sırasında tespit edilir. Ancak, belirgin semptomlar geliştiğinde, bu durum hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilir ve acil müdahale gerektirebilir. Sinüs bradikardisinin yaygın belirtileri şunlardır:
- Baş Dönmesi ve Bayılma (Senkop): Yavaş kalp atışı nedeniyle beyne yeterli kan gitmediğinde baş dönmesi ve bayılma görülebilir. Bu durum, ani ve beklenmedik bir şekilde meydana gelirse ciddi sonuçlar doğurabilir.
- Yorgunluk ve Halsizlik: Kalp, vücudun ihtiyaç duyduğu kanı yeterince pompalayamadığında, bu durum genel bir yorgunluk ve halsizlik hissine yol açar. Özellikle fiziksel aktivite sırasında bu belirtiler artabilir.
- Nefes Darlığı: Sinüs bradikardisi olan hastalar, fiziksel efor sırasında veya dinlenme anında nefes darlığı yaşayabilirler. Bu durum, kalbin yeterli kanı akciğerlere ve vücuda pompalayamaması nedeniyle ortaya çıkar.
- Göğüs Ağrısı: Kalp kasına yeterli kan gitmediğinde göğüs ağrısı (anjina) meydana gelebilir. Bu belirti, kalp hastalığı olan bireylerde daha sık görülür ve dikkatle değerlendirilmesi gerekir.
- Konsantrasyon Zorluğu ve Bilinç Bulanıklığı: Beyne yeterli kan gitmemesi, sinir sistemini olumsuz etkileyerek konsantrasyon bozukluklarına ve hafıza sorunlarına yol açabilir. Hastalar, günlük aktivitelerinde ve iş yaşamında zorluklar yaşayabilirler.
- Egzersiz Kapasitesinde Azalma: Sinüs bradikardisi olan bireyler, fiziksel aktivite sırasında daha çabuk yorulabilirler ve egzersiz kapasitelerinde belirgin bir azalma görülebilir. Bu durum, özellikle sporcularda performans kaybına yol açabilir.
Sinüs Bradikardisi Teşhisi
1. Sinüs Bradikardisinin Tanımının Anlaşılması
Sinüs bradikardisi, kalbin sinoatriyal düğümünden (SA düğümü) kaynaklanan ve dakikada 60 atımdan daha düşük bir kalp hızına yol açan bir ritim bozukluğudur. Bu durum, fizyolojik bir adaptasyon olabileceği gibi (örneğin, sporcularda), altta yatan bir patolojinin göstergesi de olabilir. Teşhis sürecinde sinüs bradikardisinin fizyolojik mi yoksa patolojik bir duruma mı bağlı olduğunun netleştirilmesi önemlidir. Teşhisin doğru şekilde yapılması, gereksiz müdahalelerin önlenmesi ve gerektiğinde uygun tedavi stratejilerinin belirlenmesi açısından kritik bir adımdır.
2. Klinik Bulguların Değerlendirilmesi
Sinüs bradikardisi genellikle asemptomatik bir durum olmakla birlikte, bazı hastalarda baş dönmesi, bayılma (senkop), halsizlik, göğüs ağrısı veya nefes darlığı gibi belirtiler görülebilir. Daha ciddi durumlarda, düşük kalp hızı nedeniyle organlara yetersiz kan akışı (perfüzyon) sonucunda hipotansiyon veya konjestif kalp yetmezliği gibi komplikasyonlar gelişebilir. Bu nedenle, teşhis sürecinde hastanın semptomlarının ayrıntılı bir şekilde sorgulanması gereklidir. Özellikle bayılma gibi semptomların varlığı, acil bir kardiyolojik değerlendirme ihtiyacını işaret eder.
3. Elektrokardiyografi (EKG) ve Monitörizasyon
Sinüs bradikardisinin teşhisinde elektrokardiyografi (EKG), temel bir tanı aracı olarak kullanılır. EKG’de düzenli bir ritimle birlikte P dalgalarının varlığı, sinüs kaynaklı bir bradikardiyi işaret eder. PR intervali ve QRS kompleksinin genişliği gibi diğer parametrelerin değerlendirilmesi de altta yatan olası iletim sistemi bozukluklarının tespit edilmesine yardımcı olur. Bazı hastalarda, bradikardi epizodlarının geçici olması nedeniyle Holter monitörizasyonu gibi uzun süreli ritim izleme yöntemleri gerekli olabilir. Özellikle semptomların sporadik olduğu durumlarda bu tür monitörizasyon, tanıyı doğrulamak açısından önemlidir.
4. Laboratuvar Testleri ve Altta Yatan Sebeplerin Araştırılması
Sinüs bradikardisinin nedenlerini belirlemek için kan testleri ve diğer tetkikler yapılabilir. Hipotiroidizm, elektrolit dengesizlikleri (özellikle hiperkalemi), miyokardiyal iskemi ve ilaç etkileri gibi durumlar, sinüs bradikardisinin yaygın nedenleri arasındadır. Tiroit fonksiyon testleri, elektrolit düzeyleri ve troponin gibi biyobelirteçlerin ölçülmesi, altta yatan sistemik bir patolojinin varlığını ortaya koyabilir. Ayrıca, kullanılan ilaçların (örneğin beta blokerler veya kalsiyum kanal blokerleri) değerlendirilmesi, ilaç kaynaklı bradikardi olasılığını dışlamak için önemlidir.
5. Gelişmiş Tanı Yöntemleri
Bazı karmaşık vakalarda, daha ileri tanı yöntemleri gerekli olabilir. Efor testi, sinüs bradikardisinin egzersiz sırasında düzelip düzelmediğini ve altta yatan bir kalp bloğu veya sinoatriyal disfonksiyon olup olmadığını değerlendirmek için kullanılabilir. Ek olarak, elektrofizyolojik çalışma (EPS), sinoatriyal düğüm fonksiyonunun daha ayrıntılı bir şekilde incelenmesini sağlar. Bu yöntem, özellikle cerrahi veya invaziv tedavi planlanması gereken durumlarda tanısal bir rehber olabilir.
6. Diferansiyel Teşhis ve Komorbiditelerin Değerlendirilmesi
Sinüs bradikardisi teşhisi sırasında, bradikardiye neden olabilecek diğer kardiyak ve sistemik durumlar da göz önünde bulundurulmalıdır. Özellikle atriyoventriküler bloklar, sinoatriyal bloklar ve bradikardi-takikardi sendromu gibi durumların dışlanması önemlidir. Bu değerlendirme, yalnızca EKG bulgularına değil, hastanın klinik hikayesi ve eşlik eden hastalıklarına dayanarak yapılmalıdır. Ayrıca, yaşlı bireylerde görülebilen dejeneratif kalp hastalıkları, teşhis sürecinde dikkate alınmalıdır.
7. Klinik Karar Verme Sürecinin Önemi
Sinüs bradikardisi teşhisi, klinik ve tanısal bulguların bütüncül bir şekilde değerlendirilmesini gerektirir. Asemptomatik hastalarda genellikle herhangi bir müdahale gerekmezken, semptomatik vakalarda tanıyı doğrulamak ve tedavi planını şekillendirmek için daha agresif bir yaklaşım gerekebilir. Teşhis sürecinde multidisipliner bir ekip çalışması ve bireyselleştirilmiş bir değerlendirme yaklaşımı, tedavi başarısı açısından önemli bir fark yaratabilir.
Bu ayrıntılı teşhis süreciyle, sinüs bradikardisinin nedenleri, klinik sunumu ve tanısal yöntemleri bütüncül bir perspektifle ele alınır. Böylece, doğru tanıya ulaşmak ve uygun tedavi planını belirlemek mümkün hale gelir.
Sinüs Bradikardisi Tedavisi Nasıl Yapılır?
1. Tedaviye Yaklaşım: Genel İlkeler
Sinüs bradikardisi tedavisi, öncelikle altta yatan nedenin değerlendirilmesi ve yönetilmesi üzerine odaklanır. Normalden daha düşük kalp hızı, her zaman tedavi gerektirmez; belirti vermeyen ve hemodinamik olarak stabil bireylerde yalnızca düzenli takip yeterli olabilir. Ancak semptomatik sinüs bradikardisi olan hastalarda, tedaviye karar verirken hastanın genel durumu, yaşı, eşlik eden hastalıkları ve bradikardinin şiddeti dikkate alınır. Tedavi süreci, geçici ve kalıcı tedavi yöntemlerini içerir ve hastanın ihtiyaçlarına göre bireyselleştirilir. Acil durumlarda hayatı tehdit eden komplikasyonları önlemek için hızlı müdahale gerekebilir.
2. Altta Yatan Nedenlerin Tedavisi
Sinüs bradikardisi genellikle başka bir tıbbi durumun belirtisidir ve etkili tedavi, bu altta yatan nedenlerin düzeltilmesine bağlıdır. Hipotiroidizm, elektrolit dengesizlikleri (özellikle potasyum ve kalsiyum bozuklukları), enfeksiyonlar ve kardiyak iskemi gibi durumlar, sinüs bradikardisine yol açabilir. Bu tür durumların yönetimi, genellikle bradikardi semptomlarını hafifletir. Örneğin, hipotiroidizm tedavisinde tiroksin replasmanı, metabolizmayı düzenleyerek kalp hızını artırabilir. Ayrıca, ilaçlara bağlı sinüs bradikardisinde, ilgili ilacın dozunun azaltılması veya kesilmesi gerekebilir. Özellikle beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve dijital grubu ilaçlar bu tür reaksiyonlara neden olabilir.
3. Akut ve Acil Durumlarda Tedavi
Sinüs bradikardisi hemodinamik instabiliteye yol açıyorsa, hızla müdahale edilmesi gereklidir. Bu tür durumlarda, atropin ilk basamak tedavi seçeneğidir. Atropin, vagal tonusu azaltarak sinüs düğümünden kaynaklanan uyarının hızlanmasını sağlar. Eğer atropin yetersiz kalırsa, intravenöz izoproterenol veya dopamin infüzyonları gibi pozitif kronotrop ajanlar kullanılabilir. Daha ciddi vakalarda geçici transvenöz veya transkutanöz pacemaker (kalp pili) uygulaması gerekli olabilir. Acil müdahale sırasında hastanın yaşam bulgularının düzenli olarak izlenmesi ve eşlik eden sorunların hızla tanımlanması önem taşır.
4. Kalıcı Pacemaker İmplantasyonu
Semptomatik ve kronik sinüs bradikardisi vakalarında kalıcı pacemaker implantasyonu etkili bir tedavi seçeneğidir. Pacemaker, sinüs düğümünün zayıf elektriksel aktivitesini telafi ederek düzenli kalp atımlarını sağlar. Özellikle kardiyomiyopati, hasta sinüs sendromu veya kalıcı atriyoventriküler blok gibi durumlar nedeniyle bradikardi gelişmişse, kalıcı bir pacemaker gerekli olabilir. Bu cihaz, hem semptomları hafifletir hem de yaşam kalitesini önemli ölçüde artırır. Pacemaker implantasyonu genellikle düşük riskli bir cerrahi işlemdir ve uygun hasta seçimi ile komplikasyon riski minimize edilebilir. Hastaların işlem sonrası düzenli kontrolleri, cihazın düzgün çalıştığından emin olmak için önemlidir.
5. Yaşam Tarzı ve Koruyucu Önlemler
Sinüs bradikardisi tedavisinde, yaşam tarzı değişiklikleri de önemli bir yer tutar. Hastaların düzenli egzersiz yapması, dengeli bir diyet uygulaması ve stres yönetimi tekniklerini benimsemesi önerilir. Ayrıca, sigara kullanımı ve aşırı alkol tüketimi gibi zararlı alışkanlıklardan kaçınılmalıdır. Elektrolit dengesini korumak için yeterli sıvı alımı ve uygun beslenme alışkanlıkları teşvik edilmelidir. Bu önlemler, sinüs düğümünün sağlıklı çalışmasını destekleyerek bradikardi riskini azaltabilir. Bununla birlikte, her hasta için kişiselleştirilmiş bir takip ve tedavi planı oluşturulması, tedavi başarısını artıracaktır.
6. Tedaviye Dirençli Vakaların Yönetimi
Bazı sinüs bradikardisi vakaları, standart tedavilere direnç gösterebilir. Bu tür durumlarda, ileri düzey kardiyak elektrofizyolojik incelemeler ve tedavi yöntemleri devreye girer. Özellikle, sinüs düğümünün yapısal veya işlevsel bozuklukları tespit edildiğinde daha karmaşık cihazlar veya invaziv tedaviler gerekebilir. Dirençli vakaların yönetiminde multidisipliner bir yaklaşım benimsenmesi önemlidir. Kardiyolog, endokrinolog ve nörolog gibi uzmanların işbirliği, daha etkili bir tedavi planı geliştirilmesine yardımcı olabilir.
Bu detaylandırılmış tedavi bölümü, sinüs bradikardisinin farklı nedenlerini, tedavi seçeneklerini ve yaşam kalitesini artırmaya yönelik stratejileri kapsamlı bir şekilde açıklamaktadır.
Komplikasyonlar ve Önleme
Sinüs bradikardisi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Özellikle kalp atış hızının çok düşük olduğu ve vücuda yeterli kan pompalanmadığı durumlarda aşağıdaki komplikasyonlar gelişebilir:
- Kardiyojenik Şok: Kalbin vücuda yeterli kan pompalayamaması durumunda meydana gelir ve hayatı tehdit edebilir.
- Kronik Yorgunluk: Sürekli düşük kalp hızı, kronik yorgunluk ve halsizlik hissine yol açabilir.
- Bayılma ve Düşme Riski: Bayılma, özellikle yaşlı hastalarda düşmelere ve ciddi yaralanmalara neden olabilir.
- Kalp Yetmezliği: Uzun süreli ve kontrolsüz bradikardi, kalbin zayıflamasına ve kalp yetmezliğine yol açabilir.
Önleme stratejileri arasında düzenli sağlık kontrolleri, risk faktörlerinin yönetimi ve sağlıklı yaşam tarzı değişiklikleri bulunur. Ayrıca, bradikardiye neden olabilecek ilaçların dikkatli kullanılması ve doktor gözetiminde düzenlenmesi önemlidir.
Sonuç
SB, kalp atışlarının normalden daha yavaş olduğu bir durumdur. Tedavi, semptomların şiddeti ve altta yatan nedenlere bağlı olarak değişebilir. Semptomları olan veya sinüs bradikardisi teşhisi konmuş olan kişiler, bir kardiyolog veya uzman bir doktor tarafından izlenmelidir. Bu, semptomları kontrol altında tutmak ve ciddi komplikasyonları önlemek için önemlidir.
Referanslar:
- Sinüs Bradikardisi Nedir? Sinüs Bradikardisi Belirtileri ve Tedavisi
- Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C. 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay. Journal of the American College of Cardiology. 2018;72(8)
- Olshansky B, Sullivan RM. Slow heart rates and increased cardiovascular risk: Is bradycardia dangerous? Journal of the American College of Cardiology. 2015;66(7):812-814.
- Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric. Elsevier Health Sciences. 2008.
- Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope. Circulation. 2017;136(5)
- Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Elsevier. 2018.
- Yee KM, Struthers AD. Hormonal changes in heart failure. European Heart Journal. 1998;19(suppl H)
- Bellet S. Clinical Disorders of the Heart Beat. 2nd ed. Grune & Stratton. 1963.
- Mangrum JM, DiMarco JP. The evaluation and management of bradycardia. New England Journal of Medicine. 2000;342(10):703-709.
- Kusumoto FM. Cardiovascular Disorders: Electrocardiography. In: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, et al, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. McGraw-Hill Education; 2018.
- Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9th ed. Elsevier. 2017.
- Thavendiranathan P, Bagai A, Ebidia A, et al. Primary prevention of cardiovascular diseases with statin therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Archives of Internal Medicine. 2006;166(20):2307-2313.
- Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. New England Journal of Medicine. 2000;342(16):1187-1195.
- Perez MV, Marcus GM, Garamendi E, et al. Diagnosis, treatment, and outcome of patients with pauses in monitor or electrocardiogram due to idiopathic sinus arrest or sinus exit block. American Journal of Cardiology. 2010;106(4):538-542.
- Maron BJ, Zipes DP. 36th Bethesda Conference: Eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. Journal of the American College of Cardiology. 2005;45(8):1312-1375.
- Raj SR, Sheldon RS, Ritchie D, et al. Canadian cardiovascular society position statement on the management of syncope. Canadian Journal of Cardiology. 2007;23(5):275-280.
- Boriani G, Padeletti L, Ricci RP, et al. The burden of atrial high-rate episodes in pacemaker patients: results of the Italian AT500 registry. Europace. 2008;10(4):386-392.
- Link MS, Costeas XF, Griffith JL, et al. High incidence of appropriate implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients with syncope of unknown etiology and inducible sustained ventricular arrhythmias. Journal of the American College of Cardiology. 1997;29(2):370-375.
- Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation. 2004;110(4):364-367.
- https://scholar.google.com/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
