Metabolik Cerrahi: Tip 2 Diyabet Ameliyatı

96 / 100

Haziran 2016’da, Diyabet Bakımı metabolik cerrahi için kılavuzlar yayınladı ve tip 2 diyabetli hastalar için önemli bir tedavi seçeneği olarak konumlandırdı. Bu yönergeler Amerikan Diyabet Derneği (ADA), Uluslararası Diyabet Federasyonu, Birleşik Krallık Diyabet, Çin Diyabet Derneği ve Diyabet Hindistan tarafından geliştirilmiş ve onaylanmıştır ve yayınlandığı tarihte resmi olarak ilave 40 diyabet toplumu tarafından onaylanmıştır, obezite ve cerrahi toplumları.

Sağlık Bilgisi İçeriği

Metabolik Cerrahi: Tip 2 Diyabet Ameliyatı

Peki, geleneksel olarak şiddetli obezitesi olan insanlar için son hendek stratejisi olarak görülen ve tip 2 diyabet için uygun bir tedavi seçeneği haline gelen cerrahiye yol açan nedir? Bu sıcak konu incelemesinde, metabolik cerrahi kavramını (bariatrik cerrahiden farklı olarak) açıklıyorum, daha yeni önemli yayınlarla birlikte kılavuzların arkasındaki kanıtları ortaya koyuyorum.

Metabolik Cerrahi Nedir?

Bariatrik cerrahinin aksine metabolik cerrahi, özellikle obezite yerine yaşam tarzı ve ilaç değişikliklerine cevap vermeyen diyabete yöneliktir. Obezite cerrahisi genellikle vücut kütle indeksi (BMI) en az 40 kg / m²hastalarda gerçekleştirilir (veya ≥ 35 kg / m² olan ve eşlik eden hastalığı olan), ise de bazı son çalışmalarda BMI 27 kg / m² den düşük olan tip 2 diyabet hastalarında klinik denemeler yapılmaktadır.

Bu, belirgin şekilde farklı hasta popülasyonlarına neden olabilir. Bir ABD çalışmasında, esas olarak kilo kaybı nedeniyle ameliyat edilen hastalar genellikle nispeten genç ve ağırlıklı olarak kadındı, kardiyometabolik anormallikleri çok azdı ya da hiç yoktu, oysa esas olarak diyabetle mücadele için ameliyat edilenler daha yaşlıydı, daha yüksek bir oran erkekti ve daha fazla kardiyometabolik komorbiditesi vardı ve hatta açık kardiyovasküler hastalık vardı.

Ancak, İngiltere gibi ülkelerde metabolik cerrahiye erişimi kısıtlayan katı kriterleri olan farklılıkların daha az belirgin olabileceğini belirtiliyor.

Tip 2 Diyabet Ameliyatı Yönergeleri

Son metabolik cerrahi kılavuzlar, BMI eşiğini 30 kg / m² altına düşürmeyin diyor (Asyalılar için 27.5 kg / m²). Bunlar aynı zamanda, vücut kütle indeksi 40 kg / m²altında olan tüm hastalar için ilaç ve yaşam tarzı değişimi ile birinci hat glisemik kontrol stratejisini savunuyorlar. Tedavi algoritması, sınıf I obezite hastaları (30,0 – 34,9 kg / m²) ve cerrahi olmayan müdahalelere rağmen glisemik kontrolü zayıf olan hastalar ve iyi glisemik kontrole sahip olsalar bile sınıf II (35,0-39,9 kg / m²) obez hastalar için metabolik cerrahi tedavisi önerir. ADA, 2017 Bakım Standartları güncellemesinin obezite yönetimi bölümünde aynı eşikleri benimsemiştir ve İngiltere National Institute for Health and Care Excellence Enstitüsü 2014’ten beri benzer bir yaklaşımı onaylamıştır.

Wilding, algoritmanın makul bir strateji olduğuna inanıyor ve kılavuzlardan hiçbirinin hafif obez hastalar için ameliyat gerektirmediğine dikkat çekiyor. 30 ila 35 kg / m²arasında bir BMI’nız varsa ve diyabetiniz varsa, bariatrik cerrahi yapın demiyorlar.

Dedikleri şey: sadece şu soruyu sorun. Bu kişi için uygun mu? Ve eğer ‘hayır’ cevabını bulursanız, yine de tıbbi tedaviye devam edebilirsiniz.

Metabolik Cerrahi Neden Gereklidir?

Orta ve yüksek gelirli ülkelerin çoğu “diyabet” krizinin pençesinde. 2011-2014 boyunca, ABD’deki yetişkinlerin % 36,5’i obezdi ve 2012’de % 9,3’ünün diyabet vardı, bunların yaklaşık üçte biri teşhis edilmedi ve son veriler gençlerde artan diyabet oranları göstermektedir.

Obezite, Look AHEAD and the Diabetes Prevention Program Outcomes Study gibi çalışmalarla, sadece orta derecede kilo kaybı ve sık kilo alımını gösteren davranışsal müdahaleler kullanarak mücadele etmek zordur. Benzer şekilde, birçok diyabet hastası, çok çeşitli diyabetik ilaç tedavisi seçeneklere rağmen, kan şekerini ve diğer metabolik risk faktörlerini kontrol etmek için mücadele eder. Örneğin, İngiltere ve Galler’deki tip 2 diyabet hastalarının, sadece % 65,7’si 2015-2016’da % 7,5 (58 mmol / mol) glikatlı hemoglobin (HbA1c) hedefine ulaştı ve sadece % 40,2’si HbA1c, kan basıncı (tansiyon) ve kolesterol tedavi hedeflerine ulaşabildi. Benzer şekilde, ABD’de 2010’a kadar olan veriler % 7,0 ADA HbA1c hedefine ulaşan hastaların yarısından biraz fazlasını göstermektedir.

Ancak diyabet hastalarında kilo kontrolü son derece yararlıdır ve Look AHEAD çalışmasının yakın tarihli bir analizi, kilo veren katılımcılar arasında majör kardiyovasküler hastalık sonuçları için önemli ölçüde azalmış bir risk olduğunu göstermektedir.

Metabolik Cerrahinin Kanıtları

Bariatrik cerrahinin tarihi çalışmaları, işlem geçiren birçok hastada tip 2 diyabetin remisyonunu ortaya koymuştur, bu da özellikle diyabetli hastaları iiçine alan bir çalışma telaşına yol açmıştır. İlk gözüken şey (JAMA 2008 e göre), BMI değeri 30 ve 40 kg / m² arasında olan 60 hasta iyileşti ve geleneksel tedavi ile % 13 olmasına karşın, gastrik band ameliyatı yapılan hastalarda 2 yıl boyunca diyabet iyileşme oranı % 73 olarak bulundu.

Daha yeni çalışmalar, 27 – 43 kg / m² arasında BMI a sahip gastric bypass ameliyatı veya sleeve gastrektomi cerragisi yapılan 140 hastanın, 12 aylık HbA1c seviyelerinin % 6.0 ın altında olduğunu, buna karşın sadece tip 2 diyabet ilaç tedavisi alan hastalarda % 12 olduğunu raporladı. Aynı zamanda, cerrahi hastaların yarısı ila dörtte üçü diyabet ilaçlarına ihtiyaç duymazken, tıbbi tedavi grubundaki tüm hastaların en az bir tanesine ihtiyacı vardı.

Tedavi başına en büyük gruplardan biri olan bir diğer kayda değer çalışma, 2013 yılında JAMA’da yayınlanan Diyabet Cerrahisi Rastgele Klinik Çalışmasıdır. BMI değeri 30.0 – 39.9 kg / m² olan ve gastrik bypass ameliyatı yapılan hastaların % 49 unda HbA1c (< % 7), kolesterol ve kan basıncı hedefleri tutturulabilmiştir. Oysa ilaç tedavisi alanlarda bu değer % 19 olarak ölçülebilmiştir.

Metabolik Cerrahinin Uzun Vadeli Sonuçları

Bu metabolik cerrahi çalışmalarının bazıları, STAMPEDE ve aynı yıl ilk sonuçlarını bildiren bir başka çalışma ile daha uzun süreli veriler vermeye başlıyor. Bazı hastalar bu zamana kadar nüksetmiş olsa da, diyabet ilaçları olsun ya da olmasın glisemik hedeflerini hala karşılayan oran, cerrahi hastalar için tıbbi müdahale hastalarına göre % 5’e kıyasla % 23-29 oranında ve daha az sıkı % 6.5 HbA1c hedefi olan başka bir çalışmada % 27’ye kıyasla % 42-49 başarılı olmuştur.

Her ne kadar bu çalışmalardaki hastaların bir kısmı nüksetmiş olsa da, birçok çalışma, ameliyat sonrası da dahil olmak üzere iyi glisemik kontrol döneminin daha sonraki glisemik ve mikrovasküler sonuçlar için görülen faydaları ile “eski bir etki” olarak tanımlamıştır.

Tip 1 Diyabet Hastaları Ameliyat Olabilir Mi?

Metabolik cerrahi, obezitenin genellikle altta yatan temel bir faktör olduğu tip 2 diyabetli hastalara fayda sağlamak için tasarlanmıştır. Bununla birlikte, obezite de tip 1 diyabette giderek artan bir sorundur ve son zamanlarda yapılan bir çalışmada, 18 yaşından önce bile tip 1 diyabet hastalarının yaklaşık üçte birinin aşırı kilolu veya obez olduğunu göstermektedir.

Herhangi bir randomize çalışma henüz tip 1 diyabet hastalarında metabolik cerrahinin yararlarına değinmemiştir, ancak çoğu vaka serisi ve vaka raporları yayınlanmıştır, çoğu ameliyattan sonra hastaların insülin ihtiyaçlarında önemli bir azalma olduğunu bildirmiştir. Bununla birlikte, bunun kendi başına, obezite ile ilişkili diğer komorbiditesi olmayan hastalarda cerrahi için yeterli gerekçe olup olmadığı henüz belirlenmemiştir.

Tip 2 Diyabet Ameliyatı Hastaları

Şimdiye kadar 5 yıllık sonuçları bildiren en büyük metabolik cerrahi denemesi olan STAMPEDE’de, diyabet süresi daha kısa (<8 yıl) olan hastaların birincil sonuca ulaşma olasılıkları dört kat arttı ve araştırmacıları erken müdahalenin başarının önemini vurgulamaya yöneltti. Bulguları, mikrovasküler komplikasyonlar da dahil olmak üzere daha uzun vadeli sonuçlar için benzer bir model gösteren bariatrik cerrahi çalışmalarından önceki sonuçlarla uyumludur.

Metabolik Cerrahinin Sakıncaları

Usule İlişkin Sakıncalar

Diyabet hastalarında etkinlik sağlayan çalışmalarda komplikasyon oranları aslında nispeten düşüktü, ancak bazı cerrahi hastalar yeniden ameliyat gerektiriyordu – mesela STAMPEDE’de gastrik bypass grubunun % 6’sı ve STAMPEDE’deki sleeve gastrektomi grubunun % 2’si. Beş yıllık takipte gastrik bypass grubunun % 28’ini ve sleeve gastrektomi grubunun % 49’unu etkileyen anemi yaygındı, medikal tedavi grubunun % 16’sına kıyasla.

Diğer çalışmalar da benzer sonuçlar vermiştir; reoperasyonlar ve anemi sırasıyla kısa ve uzun dönem takipte en önemli komplikasyonlardır. Ek olarak, beslenme yetersizlikleri, genellikle vitamin ve mineral takviyesi ve yaşam boyu izleme gerektiren hastalar ile bariatrik cerrahinin iyi bilinen bir sonucudur. Gerçekten de, Diyabet Cerrahisi Çalışmasının 2 yıllık takibi, ameliyat sonrası zorunlu takviyeye rağmen, cerrahi gruptaki hastalar arasında ağırlıklı olarak demir, albümin, kalsiyum ve D vitamini bakımından artan beslenme eksikliği oranlarını bildirmiştir. Bu çalışma ayrıca hastaların % 17’sinde görülen ameliyat sonrası sekonder hiperparatiroidizm riskini arttırdı.

Metabolik Cerrahide Teknikleri

Her ne kadar çeşitli cerrahi teknikler birbirine karşı test edilmiş olsa da, bu tür çalışmalar büyük ölçüde glisemik kontrol yerine kilo kaybı olan bariatrik cerrahi hastalarını içermiştir. Bununla birlikte, bugüne kadar yapılan metabolik cerrahi çalışmalarının birçoğu gastrik bypass, sleeve gastrektomi ve biliyopankreatik diversiyon dahil olmak üzere birden fazla cerrahi yaklaşımı içermiştir. Cerrahi gruplar arasında önemli farklılıkları tespit etmek için henüz yayınlanmış bir çalışma tasarlanmamış olsa da, bazı olası farklılıklar ortaya çıkmıştır.

Gastrik bypass, sleeve gastrektomisinden daha fazla komplikasyonla ilişkili olmasına rağmen, STAMPEDE araştırmacıları, bu gruba atanan hastalar 5 yıllık takipte daha fazla kilo verdiklerinden ve daha az diyabet ilacı gerektirdiğinden, eskisinin daha etkili olduğuna inanmaktadırlar.

Şimdiye kadar 5 yıllık sonuçları bildiren diğer bir çalışma, biliopankreatik diversiyonun gastrik bypasstan daha yüksek bir diyabet remisyonu ile sonuçlandığını, ancak gastrik bypassın daha uygun bir risk-fayda profiline sahip olduğunu ortaya koymuştur.

3 yıllık sonuçları bildiren bir çalışma, gastrik bypass’a geri dönüşümlü, daha az invaziv bir alternatif olarak gastrik bantlamayı (mide bandı uygulaması) içermektedir. Bununla birlikte, bypass ameliyatı geçiren hastalar, gastrik bant verilenlerden belirgin şekilde daha fazla kilo verdiler ve daha iyi glisemik sonuçlar elde ettiler.

İngiltere’de devam eden By-Band-Sleeve çalışması, toplam 1341 hastayı içine almayı amaçlayan, cerrahi sonuçları doğrudan karşılaştıran en büyük çalışmadır. Kilo kaybı etkinliğini ve yaşam kalitesini değerlendirmek için tasarlanmıştır ve bu nedenle tip 2 diyabetin çözümü ikincil sonlanım noktaları arasında olmasına rağmen, diyabet hastalarını spesifik olarak içine almaz.

Metabolik Cerrahi Hakkında Diğer Sorular

Wilding, umut verici bir sürekli araştırma çizgisinin, ameliyatın bağırsak hormonlarında indüklediği metabolik olarak faydalı değişikliklerden kaynaklandığını söylüyor – kilo kaybının doğrudan bir sonucu olması gerekmeyen değişiklikler. Bu, ameliyatın hormonal etkilerini yeniden üretebilen ancak büyük kilo kaybı olmadan ve malabsorpsiyon ile ilişkili tüm yan etkileri elde etmeden daha az sert müdahalelerin geliştirilmesinin mümkün olup olmadığı sorusunu gündeme getirmektedir.

Bununla birlikte, Wilding bu tür tekniklerin hala deneysel olduğunu ve herhangi birinin umduğu faydaları sağlayıp sağlayamayacağını görmeye devam etmektedir.

Belirsiz kalan bir diğer nokta, hastaların cerrahi müdahale için ne zaman başvurması gerektiğidir. Wilding, “Herkesin hastanın görme kaybı ve böbrek yetmezliği gibi ciddi komplikasyonları olana kadar beklememesi gerektiğini kabul edeceğini düşünüyorum” diyor. “Ve muhtemelen teşhisin 1. gününde ameliyat olmanıza gerek yok.”

“Ancak, risk-fayda değişiklikleri arasında hangi noktada olduğunun muhtemelen bireysel olduğunu kişiye göre değişebildiğini düşünüyorum, ancak kesinlikle mevcut araştırmalar yetersizdir”.

Metabolik Cerrahi Ameliyatı ile Diyabet Tedavisi

Şimdiye kadar elde edilen kanıtlar, metabolik cerrahinin etkili ve nispeten düşük bir risk olduğunu ve birden fazla kılavuzda onaylandığını, ancak “diyabetli çoğu insanın kabul edeceği genel bir tedavi olup olmayacağı tamamen farklı bir soru” olduğunu öne sürüyor.

Daha geniş kullanımının önündeki bir engel, potansiyel olarak yarar sağlayabilecek hastaların genellikle prosedür hakkında zayıf bir görüşe sahip olması ve bunu düşünmek istememesidir. Diyabetli 130 hastalık bir anket ve 30-40 kg / m² BMI olan diyabetik hastaların sadece beşte biri metabolik cerrahi fikri üzerine olumlu baktı, ve önemli bir oranda kişi prosedürün orta ila yüksek ölüm riski taşımakta olduğunu değerlendirdi.

Wilding, ameliyatın “gerçekten hak etmediği kötü bir üne sahip olabileceğini, çünkü çoğu hasta gerçekten iyi olduğunu” belirtti. Ancak öte yandan, bariatrik cerrahinin olası tüm komplikasyonları göz önüne alındığında, 1 / 10 ila 1 / 20 arasında hastanın yaşam kalitelerini olumsuz etkileyen bir yan etki ile sonuçlanacağını söylüyor.

Hastaların, kanser gibi ölümcül olacağını bildikleri bir hastalık için cerrahi risklerini isteyerek kabul ettiğini gözlemler. “Diyabetiniz olduğunu söylerseniz, birkaç yıl boyunca tabletlerle tedavi edileceğini düşünüyorsunuz ve bir noktada insüline ihtiyacım olabilir ama birkaç hap almayı önemsemiyorum – bu yüzden insanlar her zaman gecikir.”

Ve hastalar geri dönüşümsüz diyabetik komplikasyonlar geliştirdiğinde ve ciddi bir hastalık olarak algılamaya başladığında, Wilding “çok geç olabilir, çünkü erken yaparsanız ameliyatın faydaları daha belirgindir” der.

Ameliyatın, çok az alternatifi olan şiddetli obezite olan insanlar için mükemmel bir tedavi olduğunu vurgulamaktadır. “Ama bence BMI’niz 32 olduğunda bu artık farklı bir sorudur” der.

Tip 2 diyabet tedavisi yönergeleri, İngiltere’de muhtemelen 1,5 milyon diyabet hastasını ameliyat için uygun hale getirirken, Wilding aslında yıllık olarak ameliyat edilen sayının 2000 civarında olduğunu söylüyor ve “bunların çoğu ameliyat için en iyi şart olan birçok komplikasyonla birlikte ciddi obeziteye sahip”.

Bariatrik cerrahinin yetersiz fonlanması da dahil olmak üzere sağlık sistemlerindeki zayıf hasta kabulünü ve engelleri göz önünde bulunduran Wilding, metabolik cerrahinin büyük oranda uygulanmasının çok düşük olduğunu düşünmektedir. “Bence gerçekçi olmalıyız” diyor.

Referanslar:

Metabolik Cerrahi: Tip 2 Diyabet Ameliyatı

Sağlık Bilgisi Paylaş !