Çocuklarda yabancı cisim yutma

100 / 100 SEO Puanı

Çocuklarda yabancı cisim yutma nedir?

Çocuklarda yabancı cisim yutma, altı ay ile üç yaş arasında sıklıkla görülür. Çoğu vaka, yutmanın ardından çocuğun bakıcıları veya ailesi tarafından hastaneye getirilir. Çocukların çoğu asemptomatiktir veya yutulurken geçici semptomlara sahiptir. Klinik yönetim, yabancı cismin yeri ve tipine bağlı olarak komplikasyon riski taşıyan vakaları belirlemeye ve tedavi etmeye odaklanmaktadır.

Özofagus ve gastrointestinal sistemdeki yabancı cisimlerin tanı ve tedavisi burada tartışılmaktadır. Düğme pillerin (disk piller) yutulmasına özgü endişeler daha ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Gastrik bezoarların tedavisi başka yerlerde tartışılacaktadır.

Birden fazla yabancı cisim yutulması ve tekrarlanan ataklar nadirdir ve genellikle gelişimsel gecikme veya davranış problemleri olan çocuklarda görülür. Çocuklarda yabancı cisim yutmadan kaynaklanan ölüm oranı çok düşük olmasına rağmen, ölümler rapor edilmiştir.

Çocuklar tarafından yaygın olarak yutulan yabancı cisimler:

Yaygın olarak yutulan nesneler arasında madeni paralar, düğme pilleri, oyuncaklar, oyuncak parçaları, mıknatıslar, emniyet pimleri, vidalar, mermerler, kemikler ve gıda bolusları bulunur.

Madeni paralar

Madeni paralar, çocuklar tarafından en yaygın kullanılan yabancı cisimdir. (Aşağıdaki Çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisi bölümüne bakın.)

Düğme piller

Ev ve eğlence amaçlı ürünlerde genişletilmiş düğme pil kullanımı ile disk veya düğme pillerinin yutulma sayısı artmıştır. Tüm düğme pili alımlarının yaklaşık yüzde 3’ünde ciddi sekeller (örn., Özofagus yanığı, perforasyon veya fistül) ortaya çıkar. Doğrudan basınç nekrozuna ek olarak, düz özofagus duvarının pilin her iki kutbu ile teması elektrik iletir, bu da sıvılaşma nekrozuna ve yemek borusunun delinmesine neden olur. Yutulan piller aynı zamanda kostik materyalin sızmasıyla da sorunlara neden olabilir (genellikle piller cıva, gümüş, lityum ve güçlü bir sodyum veya potasyum hidroksit içerir).

Keskin nesneler

Çocuklar tarafından yutulan en yaygın keskin uçlu nesneler düz iğneler, iğneler, düzleştirilmiş ataçlar ve balık kemikleridir. Bunlar yutulan nesnelerin yüzde 10 ila 15’ini temsil eder. Keskin nesnelerin perforasyon riski yüksektir (yüzde 15 ila 35). Hipofarenkse yerleştiğinde, retrofaringeal apseye neden olabilirler. Yutulan kürdan ve kemiklerin delmesi muhtemeldir. (Çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisi konusuna bakın.)

Yiyecek Etkisi

Katı et veya diğer yiyecek bolusu yetişkinlerde en sık görülen özofagus yabancı cisimdir ancak çocuklarda nispeten nadirdir. Gıda etkisiyle başvuran çocukların sıklıkla altta yatan özofagus patolojisi vardır (eozinofilik özofajit, darlıklar, akalazya, ağ veya halka veya özofagus motilite bozuklukları). Reflü özofajit ve eozinofilik özofajit de gıda etkisine yatkındır.

Mıknatıslar

Oyuncaklarda ve ev eşyalarında küçük mıknatısların artan kullanımı ile mıknatısların yutulması çocuklarda ciddi bir sağlık tehlikesi haline gelmiştir. Neodimyumdan (nadir toprak mıknatısları olarak da bilinir) oluşan yüksek güçlü mıknatıslar artık ev aletlerinin ortak bileşenleridir. Bu mıknatıslar ayrıca 200 veya daha fazla küçük manyetik top, küp veya silindirden oluşan masa oyuncakları ve stres gidericiler (örn. Buckyballs) formunda da mevcuttur.

Bunlar yetişkinlere pazarlanmakla birlikte, çocuklarda yabancı cisim yutma olayına karışmıştır. Çoklu mıknatıs alımından kaynaklanan komplikasyonları olan çocukların çoğunda gelişimsel gecikme veya otizm gibi altta yatan durumlar vardır. Bazı durumlarda, daha büyük bir çocuk bu mıknatısları yanlışlıkla yutmuştur, bu nedenle risk sadece küçük çocuklarla sınırlı değildir. 2011 yılında, Amerika Birleşik Devletleri Tüketici Güvenliği Ürün Komisyonu bu tür mıknatısların güvenlik risklerini açıklayan bir uyarı yayınlamış ve bu ürünlerin satışını kısıtlayan mevzuat tartışmalıdır. (Bkz . ‘Mıknatıslar’ .)

Çok bileşenli nesneler

Birden fazla bileşene sahip nesneler, ilgili tehlikelerin uygun şekilde ele alındığından emin olmak için özel dikkat gerektirir. Örnek olarak, ışıkları veya motorları olan “fidget spinner” oyuncakları, ciddi özofagus yaralanması riski taşıyan düğme pilleri içerir. Ayrıca, gastrointestinal sistemde ayrı ayrı ve ilerleyebilen hem radyoaktif hem de radyoopak bileşenler içerirler. (Bkz. ‘Piller’)

Uzun nesneler

Diş fırçaları, piller ve kaşıklar gibi uzun ve künt olan yabancı cisimler en çok büyük çocuklar, ergenler veya yetişkinler tarafından yutulur. İlişkili risk ve yönetime yaklaşım, nesnenin uzunluğuna ve diğer özelliklerine bağlıdır. (Aşağıdaki Çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisine bakın.)

Süper emici polimerler

Süper emici polimerlerden yapılmış oyuncaklar ve ev ürünleri, yutulması halinde bağırsak tıkanıklığı riski taşır. Bu nesneler hidratlandığında hacim olarak 30 ila 60 kat genişleyebilir. Bu oyuncakların birçoğu 2012 yılında Amerika Birleşik Devletleri’ndeki pazardan gönüllü olarak kaldırılmıştır, ancak diğer ürünler hala mevcuttur. (Bkz. Çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisi.)

Kurşun içeren nesneler

Yüksek kurşun içeriğine sahip nesneler, balıkçılık için kullanılan kurşun ağırlıkları (platinler), perde ağırlıkları, havalı tüfek peletleri ve bazı oyuncaklar veya madalyonları içerir. Bu nesnelerin yutulmasından sonra akut kurşun toksisitesi meydana gelebilir ve ölümler bildirilmiştir. (Aşağıdaki ‘Kurşun içeren nesneler’ konusuna bakın.)

Kablosuz endoskopi kapsülleri

Kapsül endoskopi için kullanılan kapsüller zaman zaman gastrointestinal sistemde tutulur. Bu komplikasyon altta yatan patolojisi olan hastalarda daha sık görülür ve endoskopik veya cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir.

Çocuklarda yabancı cisim yutmanın anatomik özellikleri:

Neyse ki, en çok yutulan yabancı cisimler kendiliğinden geçer. Sadece yüzde 10 ila 20’si endoskopik çıkarma gerektirir ve yüzde 1’den azı cerrahi müdahale gerektirir.

Yutulmuş bir yabancı cismin yemek borusunda tutulması için hasta risk faktörleri şunları içerir:

● Genç yaş (çünkü nesnelerin daha küçük bir yemek borusunda tutulması daha olasıdır)

● Konjenital malformasyonlar

● Daha önce yemek borusu ameliyatı

● Gastroözofageal reflü veya eozinofilik özofajit (özellikle gıda bolusu impaksiyonu için)

● Nöromüsküler hastalık

Özofagusta yabancı bir cisim tutulduğunda, üst özofagus sfinkteri (krikofarenjus kası), aortik ark seviyesi ve alt özofagus sfinkteri gibi fizyolojik daralma bölgelerine yerleşme eğilimindedir. Özofagusun orta kısmına yerleştirilen nesnelerin, özofagus spazmı, anastomoz veya darlık (eğer mevcutsa, eozinofilik özofajit dahil özofajit ile ilişkili olabilir) gibi özofagus patolojisini temsil etme olasılığı daha yüksektir.

Çocuklarda yabancı cisim yutmanın belirtileri nelerdir?

Özofagus yabancı cisimleri olan çocukların çoğu, yutmaya tanık oldukları veya kendilerine bildirildiği için ebeveynleri tarafından hastaneye getirilir. Bu tür çocuklar genellikle asemptomatiktir. Örnek olarak, 325 pediatrik hastadan oluşan bir olgu serisinde, özofagus yabancı cismi olan çocukların sadece yarısı, yutma sırasında retrosternal ağrı, siyanoz veya disfaji gibi semptomlar gösterdi ve bu vakaların çoğunda semptomlar geçiciydi.

Çocuklarda yabancı cisim yutma semptomları ortaya çıktığında, sıklıkla yabancı cismin yeri ile ilişkilidir:

Özofagusta yabancı cisim (Yemek borusu)

Özofagus yabancı cismi olan hastalar asemptomatik olabilir veya hırıltı, stridor veya boğulma gibi yemek yemeyi reddetme, disfaji, salya akma veya solunum semptomları gösterebilir. Daha büyük çocuklar boyunda veya alt göğüste sıkışmış bir şeyin hissini lokalize edebilir, bu da sırasıyla üst veya alt özofagusta tahriş olduğunu gösterir.

Retrosternal göğüs ağrısı şikayeti olan çocukların endoskopi ile değerlendirildiğinde özofagusun mukozal ülserasyonu olma olasılığı daha yüksektir, özellikle yabancı cisim 72 saatten uzun bir süredir mevcutsa veya göğüs görüntülemesinde beklenmedik bir şekilde bulunursa. Keskin cisimler yemek borusunu delebilir ve boyun şişmesi, krepitus veya pnömomediastinum ile sonuçlanabilir. (“Çocuklarda stridorun değerlendirilmesi ” ve “Bebeklerde ve çocuklarda hırıltılı solunumun değerlendirilmesi” yazılarını okuyabilirsiniz.)

Çocuklarda yabancı cisim yutma sonrasında, uzun süre devam eden özofagus yabancı cisimleri, sırasıyla kalori alımının azalması ve oral sekresyonların zayıf kullanımı nedeniyle kilo kaybına veya tekrarlayan aspirasyon pnömonisine neden olabilir. Ayrıca mukozaya zarar verebilir ve darlıklara yol açabilir veya yemek borusu duvarını aşındırıp trakea veya yakındaki diğer yapılarla bir fistül oluşturabilirler. Aort içine erozyon da bildirilmiştir, bu da hayatı tehdit eden gastrointestinal kanamaya neden olur.

Midede yabancı cisim

Mideye ulaşan nesneler, kusma ve / veya beslenme reddi ile ortaya çıkabilen gastrik çıkış tıkanıklığına neden olacak kadar büyük olmadıkça tipik olarak asemptomatiktir. Gerçek gastrik çıkış tıkanıklığında semptomlar arasında belirgin, zorlayıcı olmayan kusma ve mide rahatsızlığı bulunur.

Bağırsaklarda yabancı cisim

Pilorun ötesine ve bağırsaklara geçen nesneler genellikle asemptomatiktir ve kendiliğinden geçer. Bazen, gecikmiş komplikasyonlara neden olabilecekleri distal gastrointestinal sistemde tutulabilirler. Örnek olarak, vaka raporları apandisiti taklit eden bir bozuk para çekumunu, gastrointestinal sistemden karaciğere keskin bir cismin göçünden kaynaklanan piyojenik karaciğer apsesi, apandisit olarak çıkarılan apendikste uzun bir nesnenin tutulmasını açıklamaktadır.

Çocuklarda yabancı cisim yutma için hangi tetkikler yapılır?

Dikkatli bir öykü ve fizik muayene, özofagus yabancı cismi teşhisinde ve komplikasyonlarının önlenmesinde kilit taşlarıdır. Semptomlar varsa, yabancı cismin olası bir yerini önerebilirler (bkz . yukarıdaki ‘Klinik belirtiler’ ). Bulguları doğrulamak ve yabancı cismin bölgesini lokalize etmek için görüntüleme kullanılmalıdır. Tanısal adımlar ve tedavi hastanın semptomlarına, yabancı cismin şekline ve konumuna, radyoopak olup olmamasına veya manyetik özelliklere sahip olup olmadığına bağlıdır.

Öykü ve fizik muayene

Önce hava yolu ve solunum muayene edilmelidir. Boynun fizik muayenesinde şişlik, eritem veya krepitus görülebilir, bu da özofagus perforasyonunun meydana geldiğini gösterir, bu durumda cerrahi konsültasyon zorunludur. Göğüs muayenesinde inspiratuar stridor veya ekspiratuar hışıltı ortaya çıkabilir, bu da trakeal kompresyonlu yerleşmiş bir özofagus yabancı cisim olduğunu gösterir. Karın muayenesinde ince bağırsak tıkanıklığı veya perforasyonu kanıtları gösterilebilir; bu durumda derhal cerrahi konsültasyon ve abdominal görüntüleme alınmalıdır.

El tipi bir metal detektörü, madeni paraların bulunmasında değişken başarı ile kullanılmıştır, ancak madeni paralar geleneksel radyografi ile kolayca tespit edilebildiğinden, klinik uygulamada nadiren kullanılır. Metal dedektörü, alüminyum gibi metalik ancak radyoopak olmayan malzemeleri saptamak için yararlı olabilir, ancak bu kullanım sınırlıdır, çünkü cihaz madeni paralar dışındaki metal nesneleri tespit etmede daha az güvenilirdir.

Çocuklarda yabancı cisim yutmada kullanılan Görüntüleme yöntemleri

Konvansiyonel radyografi

Yabancı cisim yutulmasından şüphelenilen tüm hastalar için ilk tanı testi boyun, göğüs ve karın çift yönlü radyografileri (ön-arka ve lateral) olmalıdır. Semptomlar bir yer önermiş olsa bile bu alanların her birini dahil etmenizi öneririz (örn. Özofagus veya solunum yolu semptomları).

Benzer şekilde, yabancı cismin radyolusent olduğu düşünülse bile konvansiyonel radyografilerin yapılmasını öneriyoruz. Bu, diğer yutulmuş nesnelerin olasılığını, radyolusent yabancı cismin dolaylı kanıtı (özofagusta bir hava-sıvı seviyesi gibi) ve bir perforasyonu temsil eden serbest hava için değerlendirmektir.

Plastik veya ahşaptan yapılmış oyuncaklar, bazı ince metal nesneler ve birçok kemik türü geleneksel radyografilerde kolayca görülmez. 325 çocuk üzerinde yapılan bir çalışmada, yutulan nesnelerin sadece yüzde 64’ü radyopaktır. “Fidget spinner” oyuncakları gibi diğer nesneler, parçalanıp gastrointestinal sistemde ayrı olarak ilerleyebilen hem radyolusent hem de radyopak bileşenlere sahiptir.

Radyografide bir radyoopak nesne ortaya çıkarsa, aşağıdaki özelliklere dikkat edilmelidir:

Çocuklarda yabancı cisim yutma: Cisim, Özofagusta mı Trakeada mı?

Özofagustaki düz nesneler (örneğin, para veya disk pil), genellikle koronal düzlemde görünür ve ön-arka projeksiyonda dairesel bir nesne olarak görünürken; trakeadaki cisimler sagital planda görünür ve lateral projeksiyonda daha belirgindir. Ancak bu eğilimler evrensel değildir, bu nedenle radyografi özofagus ve trakeal yerleşimi birbirinden ayıran diğer özellikler açısından dikkatle incelenmelidir. Lateral projeksiyon radyografisi nesneyi tanımlamaya veya yığılmış madeni paralar gibi birden fazla yabancı cismin mevcut olup olmadığını tespit etmeye yardımcı olabilir.

Çocuklarda yabancı cisim yutma: Özofagus
Çocuklarda yabancı cisim yutma: Özofagus

 

Bozuk paraya disk piline karşı

Disk pili ile bozuk para arasında radyografide ayrım yapmak zor olabilir. Bu ayrım en çok, yabancı cisim yemek borusunda olduğunda önemlidir, çünkü piller hemen çıkarılmayı gerektirirken, paralar gerekmeyebilir. İkisini birbirinden ayırmaya yardımcı olabilecek radyografik özellikler ayrı olarak ele alınmıştır (Bkz. “Radyografik lokalizasyon” bölümü, “Düğme ve silindirik pil alımı: Klinik özellikler, tanı ve ilk yönetim” bölümü .)

Çocuklarda yabancı cisim yutma: Özofagusta solda pil, sağda para
Çocuklarda yabancı cisim yutma: Özofagusta solda pil, sağda para

 

Çocuklarda yabancı cisim yutma: Özofagusta solda pil, sağda para
Çocuklarda yabancı cisim yutma: Özofagusta solda pil, sağda para

 

Çocuklarda yabancı cisim yutmada Diğer görüntüleme yöntemleri:

Bilgisayarlı tomografi (BT) veya Manyetik rezonans görüntüleme (MRI)

Hasta semptomatikse veya şüpheli yabancı cisim tehlikeli özelliklere sahipse (büyük [> 2 cm genişlik], uzun [> 5 cm uzunluk] veya sivri), ya da yabancı cisim tipi bakıcılar tarafından kesin olarak bilinmiyorsa, bir sonraki tanı prosedürü olarak üç boyutlu rekonstrüksiyonlu BT’yi kullanmanızı öneririm. Alternatif olarak MRI, radyoaktif yabancı cisimlerin değerlendirilmesi için kullanılabilir, ancak herhangi bir metalik yabancı cisim mevcutsa kontrendikedir.

Hasta tamamen asemptomatikse, nesne iyi huylu özelliklere sahipse (küçük [<2 cm], keskin veya uzun değil, bir mıknatıs veya pil değil) CT ve MRI ile görüntüleme gerekli değildir. Bu durumda, eğer hasta tamamen asemptomatik kalırsa ve normal bir şekilde yiyip içebiliyorsa, bir sağlık ortamında gözlem süresinden sonra hastayı taburcu etmek mantıklıdır. (Bkz. Çocuklarda yabancı cisim yutma tanısı.)

Ultrasonografi

Radyolog tecrübeliyse, yemek borusu veya midede yabancı cisimlerin yerini ve doğasını tanımlamak için ultrasonografi kullanılmıştır.

Floroskopi

Radyoaktif bir yabancı cismi değerlendirmek için suda çözünür kontrastlı floroskopik bir üst gastrointestinal çalışma da yapılabilir. Baryum kontrast çalışmalarından kaçınılmalıdır çünkü baryum sonraki endoskopide görselleştirmeyi engelleyebilir.

Çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisi nasıl yapılır?

Yabancı cismin Acil çıkarılması endikasyonları – aşağıdaki uyarı işaretleri varsa acil müdahale (yani, endoskopi ya da diğer teknik ile cismin çıkarılması):

● Hastada hava yolu problemi belirtileri görüldüğünde (bkz. “Çocuklarda akut üst hava yolu tıkanıklığının acil değerlendirilmesi” )

● Neredeyse tamamlanmış özofagus tıkanıklığına dair kanıt varsa (örneğin, hasta salgıları yutamaz)

● Yutulan nesne keskin, uzun (> 5 cm) veya süperemici bir polimer olduğunda ve yemek borusu veya midede olduğunda

● Yutulan nesne yüksek güçlü bir mıknatıs olduğunda

● Bir disk pili yemek borusunda (ve bazı durumlarda midede) olduğunda (bkz. “Düğme ve silindirik pil alımı” )

● Enflamasyon veya bağırsak tıkanıklığını (ateş, karın ağrısı veya kusma) düşündüren belirti veya bulgular olduğunda

Özofagusta 24 saatten fazla veya bilinmeyen bir süre boyunca kalan nesneler de derhal çıkarılmalıdır. (Bkz. Çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisi.) Bu süreden sonra, transmural erozyon, perforasyon ve fistül gibi komplikasyonların ortaya çıkması daha olasıdır. Örnek olarak 167 çocukluk bir olgu serisinde, 24 saatten uzun süre yatış süresi, özofagus mukozasında yaralanma, kanama, darlık ve tıkanıklığı içeren komplikasyonların en güçlü prediktörüdür. Yabancı cisim keskin veya sivri bir cisim, disk pili, radyopak olmayan veya yemek borusunun üst üçte birinin altındaysa komplikasyonlar da daha olasıdır.

Beklenti yönetimi

Yukarıdaki özelliklerden herhangi birine sahip olmayan hastalar için (örneğin, yutulabilen ve solunum semptomları olmayan bir hastanın yemek borusunda saklanan bir bozuk para), 12 ila 24 saat gözlem yapmak mantıklıdır, geçiş sıklıkla meydana gelir. Bir çalışmada, yemek borusunda bulunan paralar, yaklaşık üçte birinde kendiliğinden mideye geçmiştir (özofagus hastalığı veya cerrahi öyküsü yok, 24 saatten kısa süreliğine tutulan para ve solunum sıkıntısı yokvermez).

Çocuklarda yabancı cisim yutma vakalarında, nesne özofagusta ise proteolitik enzimler (örneğin, papain) veya glukagon kullanımını önermiyoruz. Gıda etkisi için proteolitik bir enzim önerilmemektedir, çünkü kullanımı hipernatremi, erozyon, özofagus perforasyonu ve aspirasyon pnömoniti ile ilişkilidir.

Glukagon, özellikle çocuklarda etkinlik kanıtı olmaması ve bulantı ve kusmanın yaygın yan etkiler olması nedeniyle gıda veya diğer özofagus yabancı cisimlerinin tedavisi için önerilmez. Bazı yazarlar, intravenöz glukagon bolusunun, yemek borusunu rahatlatarak, etkilenen yabancı cismin kendiliğinden geçişini teşvik edebileceğini öne sürmüşlerdir. Bununla birlikte, özofagusta gıda bolusu veya para olan hastalarda (iki küçük, randomize çalışma ve büyük bir vaka serisi), belki de daha önce katı gıda disfajisi öyküsü olan hastalar dışında, glukagonun plasebodan daha etkili olmadığını göstermektedir.

Midede iyi huylu özelliklere sahip olan (uzun veya keskin olmayan, pil veya mıknatıs olmayan) nesneler genellikle hasta asemptomatik kalırsa takip edilebilir. Nesne midede dört haftadan fazla kalırsa, çıkarılması gerekir. Çünkü bu, pilorun geçmesinin olası olmadığı anlamına gelir.

Çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisinde özel yaklaşımlar:

* Madeni paralar:

Yutulan madeni paraların küçük bir yüzdesi yemek borusuna sıkışır ve bunlar çıkarılmadığı takdirde aspirasyon dahil ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Yutulan paraların yaklaşık üçte ikisi ilk radyografik değerlendirme sırasında midede bulunmaktadır. Radyografi, madeni para ile pil arasında ayrım yapan özellikler açısından dikkatle incelenmelidir. (Bkz . Yukarıdaki ‘Konvansiyonel radyografi’ .)

Özofagusta madeni para

Çocuklarda yabancı cisim yutma sonrasında, özofagusta bir bozuk para görülürse ve hastanın yutma sonrasında solunum semptomları veya başka bir sıkıntısı yoksa, çocuk bozuk para yutulduktan sonra 24 saate kadar gözlemlenebilir (bkz . Yukarıdaki ‘Beklenti yönetimi’ ). Bu gibi hastalarda, madeni paraların yüzde 20 ila 30’u gözlem süresi boyunca kendiliğinden mideye geçecektir (ilk sekiz saat içinde bunların üçte ikisi). Spontan pasaj daha büyük çocuklarda ve yemek borusunun uzak üçte birinde madeni para bulunduğunda daha yaygındır.

Hastanın belirgin semptomları varsa veya yutma zamanı bilinmiyorsa, özofagus parası derhal çıkarılmalıdır (bkz. ‘Çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisinde Acil çıkarma endikasyonları’). Çocuk asemptomatikse ve para yutulduktan 24 saat sonra kendiliğinden geçmezse çıkarılmalıdır.

Fleksible endoskopi kullanarak çoğu bozuk parayı çıkarmayı tercih ediyoruz. Rijit endoskopi veya Magill forsepsi deneyimli operatörlerle proksimal olarak yerleştirilmiş paralar için kabul edilebilir yaklaşımlardır. Kuruş pincher veya Foley kateter teknikleri seçilen hastalar için uygun maliyetli alternatiflerdir ancak floroskopi gerektirir ve yemek borusunun doğrudan incelenmesine izin vermez.

Bazı çocuklarda yabancı cisim yutma vaka serileri, düşük komplikasyon riski taşıyan seçilmiş hastalar için bozuk parayı mideye itmek için bougienage kullanarak etkili bir yönetim tanımlamıştır. Endoskopik olmayan tekniklerin hasta seçimi ve sınırlamaları aşağıda tartışılmıştır. (Aşağıdaki ‘Teknikler’e bakın.)

Midede madeni para

Mideye ulaşan paralar takip ile yönetilebilir. Madeni paraların bir komplikasyona neden olması olası değildir, çünkü keskin kenarları yoktur, metal toksik değildir ve çoğu bir ila iki hafta içinde sorunsuz bir şekilde geçer. Bu hastalar için, çoğu doktor paranın yerini yaklaşık haftada bir düz radyografiyle kontrol eder. Madeni para dört hafta boyunca midenin ötesine geçmediyse, endoskopik çıkarılması önerilir.

Çocuk herhangi bir obstrüksiyon, karın ağrısı, kusma veya ateş belirtisi veya semptomu geliştirirse, hasta paranın hala mide veya duodenal ampulde olduğunu belgelemek için derhal radyografilerle yeniden değerlendirilmeli, ardından endoskopik çıkarılmalıdır.

* Piller:

Özofagusta pil

Piller yemek borusuna yerleştirildiğinde, tıbbi bir acil durumu temsil ederler. Özofagusun nekrozu elektrik akımından sıvılaşma nedeniyle oluşabilir ve yutulduktan sonraki sekiz saat içinde yutulma ve perforasyondan birkaç saat sonra ülserasyona neden olabilir. Daha uzun süreli tutulma basınç nekrozuna ve / veya kostik materyalin sızmasına neden olabilir ve sonuçta perforasyon dahil doku hasarı oluşabilir. (Bkz. Çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisi.)

Akü çıkarılıncaya kadar özofagus yanıklarının şiddetini en aza indirmek için ilk yardım dahil olmak üzere yönetim ayrı ayrı ele alınmaktadır. (Bkz. “Düğme ve silindirik pil yutma”.)

Midede pil

Bozuk paralar gibi, çoğu disk veya silindirik pil mideye ulaştığında zararsız geçer. Bununla birlikte, piller doğrudan mukozal yaralanma ve toksisite potansiyeli nedeniyle, belirli koşullar altında (örn., <5 yaş veya büyük boyutlu pil) mideden çıkarılmalıdır. (Bkz . Çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisi.)

Pil alımlarının yönetimine genel bir bakış ayrı olarak sunulmaktadır. (Bkz. “Düğme ve silindirik pil alımı” .)

* Keskin uçlu nesneler:

Özofagusta yer alan keskin uçlu nesneler (örn. Düz pimler, iğneler, düzleştirilmiş ataç veya balık kemikleri), yüksek perforasyon riski (% 15 ila 35) nedeniyle tıbbi bir acil durumu temsil eder. (Bkz. Çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisi.)

Keskin uçlu nesneleri yuttuğundan şüphelenilen çocuklar, nesnenin yerini belirlemek için değerlendirilmelidir. Öykü veya muayene keskin sivri bir cisim için endişe yaratıyorsa, radyolojik inceleme negatif olsa bile endoskopi yapılmalıdır çünkü birçok keskin sivri cisim radyografi ile kolayca görülemez. Radyografinin balık kemiklerini ve tahta kürdanları tespit etmesi pek olası değildir.

Özofagusta keskin uçlu nesne

Nesne yemek borusundaysa, derhal çıkarılmalıdır. Keskin cisimlerin endoskopik olarak çıkarılması, forseps veya polipektomi trampetiyle gerçekleştirilir. Keskin bir cismin alınması sırasında mukozal yaralanma riski, cismin ekstraksiyon sırasında keskin uç iziyle yönlendirilmesiyle ve endoskopun ucunda veya daha büyük çocuklarda bir overtube kullanılarak koruyucu bir başlık kullanılarak en aza indirilebilir. Doğrudan laringoskopi, krikosfarenjus üzerine yerleşen nesneler için makul bir alternatiftir. (Bkz. Aşağıdaki ‘Fleksible endoskopi’ ve aşağıdaki ‘Magill forseps’ .)

Mide veya proksimal duodenumda keskin uçlu nesne

Nesne midede veya proksimal duodenumdaysa, esnek bir endoskop kullanılarak derhal çıkarılmalıdır. Gastrointestinal sistemden geçen sivri uçlu bir cismin yol açtığı bir komplikasyon riski yüzde 35 kadar yüksektir. Ancak bazı olgu serileri sivri cisimlerden daha düşük komplikasyon oranlarını tanımlamaktadır (yüzde 4). (Bkz. Çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisi.)

Fleksible bir endoskopun ötesine geçen ve daha sonra semptomlara neden olan keskin nesneler cerrahi müdahale gerektirir. Bağırsak perforasyonunun en yaygın bölgeleri ileoçekal ve rektosigmoid bölgelerdir.

İnce bağırsakta keskin uçlu nesne

Nesne ince bağırsağa geçtiyse ve hasta asemptomatikse, geçişini belgelemek için seri radyografiler takip edilebilir. Art arda üç gün ilerleyemeyen cisimler için cerrahi müdahale düşünülmelidir. Acil cerrahi müdahale, karın ağrısı, kusma, ateş, hematemez veya melena içeren obstrüksiyon veya perforasyonu gösteren semptomları olan hastalar için endikedir. Ebeveynlere bu semptomlardan herhangi birini derhal bildirmeleri söylenmelidir.

* Özofagus gıda etkisi:

Et veya diğer gıda bolusunun özofagus etkisi genellikle yemek yerken akut olarak başlayan disfaji olarak ortaya çıkar. Gıda etkisi olan çocuklarda özofagus patolojisi, yemek borusu, anatomik anormallikler veya motilite bozuklukları da dahil olmak üzere diğer özofagus yabancı cisimleri olan çocuklara göre daha yüksektir. (Bkz . Çocuklarda yabancı cisim yutma.)

Akut sıkıntı içinde olan veya oral sekresyonları yutamayan çocuklar, derhal dikkat edilmesini ve etkinin kaldırılmasını gerektirir. Hasta rahat ve oral sekresyonları idare edebiliyorsa, birçok gıda uygulaması kendiliğinden geçeceğinden endoskopik müdahale gecikebilir. Ancak müdahale 24 saatten fazla geciktirilmemelidir.

Bir gıda bolusunun endoskopik olarak çıkarılmasına en uygun yaklaşım, konuma ve kıvama bağlıdır.

Üst yemek borusundaki nesneler rijit bir endoskopla en iyi şekilde yönetilebilirken, daha uzak yerlerde bulunanlar tipik olarak fleksible endoskopi gerektirir. Bazı doktorlar, polipektomi tuzaklarının veya geri alma ağlarının (örn. Roth Net) veya endoskopun sonuna takılan bir sürtünme uyum adaptörünün (bant ligatorundan) gıda bolusu çıkarılması için değerli olduğunu bulmaktadır.

Yiyecek bolusu blok halinde veya parça parça şeklinde çıkarılabilir. Bir kez küçültüldüğünde, bolus endoskopun ucu kullanılarak mideye yavaşça itilebilir; delme riskini en aza indirmek için aşırı güçten kaçınılmalıdır. Gıda etkisine sıklıkla özofajit veya darlık gibi altta yatan mukozal bir anormallik neden olduğu için, özofagus mukozal biyopsilerinin endoskopik diseksiyon sırasında alınmasını öneriyoruz.

* Mıknatıslar:

Neodimyumdan (nadir toprak mıknatısları olarak da bilinir) oluşan yüksek güçlü mıknatıslar artık ev aletlerinin ve bazı oyuncakların ortak bileşenleridir. Gastrointestinal perforasyon riskleri nedeniyle yutulduğunda ciddi bir sağlık tehlikesi oluştururlar. (Bkz. Çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisi.)

Özellikle farklı zamanlarda yutulursa, iki veya daha fazla yüksek güçlü mıknatıs, basınç nekrozu, fistül, volvulus, perforasyon, enfeksiyon veya tıkanıklığa neden olan bağırsak katmanlarını çekebilir; bu bağırsak rezeksiyonu dahil ciddi sonuçlara yol açabilir. Mezenterik damarlar çekilen bağırsak ilmekleri arasında sıkışırsa intraperitoneal kanamanın oluşabileceği düşünülmektedir.

Yüksek güçlü bir mıknatısın şüpheli yutulması acil değerlendirme gerektirir. Lateral projeksiyon da dahil olmak üzere boyun ve karın radyografileri yapılmalıdır. Çoğu durumda, radyografiler bağırsak duvarının mıknatıslar arasında sıkıştırılıp sıkıştırılmadığını belirleyemez, ancak istiflenmiş gibi görünen ancak hafifçe ayrılmış mıknatısların bulunması bağırsak sıkışması için şüphelidir. Yönetim, algoritmalarda açıklandığı gibi, mıknatısların sayısına, konumuna ve türüne ve alım zamanlamasına bağlıdır.

Çocuklarda yabancı cisim yutma: 3lü mıknatısa bağlı perforasyon
Çocuklarda yabancı cisim yutma: 3lü mıknatısa bağlı perforasyon

 

Tekli yüksek güçlü mıknatıs yutma

Tek bir yüksek güçlü mıknatısın bile yutulması, mıknatısın kemer tokası, deniz gövdesi mücevheri veya metalik düğme gibi harici metalik giysilere yapışabileceği için bazı riskler vardır. Mıknatıs erişilebilirse (yani yemek borusu veya midede), özellikle çocuk daha fazla yutma riski altındaysa endoskopik çıkarma düşünülmelidir.

Alternatif olarak, bu durumları aşağıdaki önlemlerle muhafazakar bir şekilde yönetmek mantıklıdır:

• Mıknatısın gastrointestinal kanaldan ilerlediğini doğrulamak ve çoklu mıknatısların olmadığını doğrulamak için seri radyografiler yapılmalıdır. Radyografiler tek ve çoklu mıknatıslar arasında güvenilir bir şekilde ayrım yapmaz, çünkü mıknatısların tek bir görünümde birbirine yapışması veya üst üste gelmesi ve tek bir mıknatıs olarak yanlış tanı konması mümkündür. Radyografiyi yanlış yorumlama riskini azaltmak için, başlangıçta hem anteroposterior hem de lateral radyografiler yapılmalı ve müteakip tüm radyograflar çoklu mıknatısların mevcut olabileceğine dair herhangi bir gösterge açısından yakından incelenmelidir. (Bkz. Çocuklarda yabancı cisim yutma.)

• Çocuk, mıknatıs gastrointestinal sistemden çıkana kadar manyetik veya metalik malzemelerden (metalik düğmeler veya giyimdeki tokalar dahil) uzak tutulmalıdır.

• Tek bir mıknatısın başka bir metalik nesne ile yutulması, çoklu mıknatıs yutma protokolü kullanılarak yönetilmelidir.

Çoklu yüksek güçlü mıknatıs yutma

Çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisi planlamasında, çoklu yüksek güçlü mıknatısların yutulması yüksek komplikasyon riski taşır ve önleyici çıkarmayı gerektirir:

• Özofagus veya midede mıknatıslar endoskopi ile derhal çıkarılmalıdır.

• Mıknatısın ötesinde birden fazla mıknatıslı hastaların tedavisi semptomlara ve ilerlemeye bağlıdır. Asemptomatik hastalar her dört ila altı saatte bir seri radyografiler ve muayenelerle yakından izlenmelidir. Alternatif olarak, mıknatıslar, mümkünse enteroskopi veya kolonoskopi ile çıkarılabilir. Semptomatik hastalar veya seri radyografilerde ilerlemeyen çoklu mıknatısları olan herhangi bir hasta, mıknatısların ameliyatla çıkarılması için ameliyat edilmelidir.

Mıknatısların endoskopik olarak çıkarılmasına yaklaşım diğer künt cisimlere benzer. Manyetik problar, farklı başarı ile manyetik ve metalik yabancı cisimleri almak için kullanılmıştır. Endoskopik ve cerrahi tedaviyi yönlendirmek için bir dizi podcast mevcuttur. Yukarıda özetlenen adımlara ek olarak, bazı uzmanlar, manyetik nesnenin bağırsaktan ilerlemesini hızlandırmak için elektrolitsiz polietilen glikol (PEG 3350, örn., MiraLAX) veya diğer laksatifler verilmesini önermişlerdir.

* Uzun nesneler:

Çocuklarda yabancı cisim yutma konusunda, uzun ve künt olan yabancı cisimler arasında diş fırçaları, piller ve kaşıklar bulunur. Önerilen tedavi, nesnenin uzunluğuna ve konumuna ve çocuğun boyutuna bağlıdır:

• Daha büyük çocuklar ve ergenler için, midede bulunan 5 cm veya daha uzun cisimler çıkarılmalıdır çünkü pilordan geçerlerse ileoçekal bölgeden etkilenme olasılıkları yüksektir. 6 cm’den uzun nesneler genellikle midenin ötesine geçemez. İnce bağırsağa geçerlerse, seri radyografiler takip etmeli ve ilerlemezlerse cerrahi olarak çıkarılmaları düşünülmelidir.

• Midede uzun bir cisim olan küçük çocuklar için, daha düşük bir eşik daha uygun olabilir. Ancak bu yaş grubundaki uzun nesnelerin yönetimi için kararları yönlendirecek çok az veri vardır. Örneğin, genellikle 5 yaşından küçük çocuklar için 2,5 cm’den uzun nesneleri çıkarırız. (Bkz. Çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisi.)

Endoskopi sırasında, gastroözofageal bileşkenin ötesine uzanan uzun (45 cm’den büyük) bir overtube kullanımı, bu cihazın geçişine izin verecek kadar büyük çocuklarda faydalı olabilir. Nesne bir trampet veya sepet ile kavranabilir ve overtube içine manevra yapılabilir. Tüm aparat, yabancı cisim, overtube ve endoskop daha sonra tek bir hareketle geri çekilebilir ve overtube’deki nesnenin kavranmasını kaybetmekten kaçınılır.

* Süper emici polimerler:

Süper emici polimerlerden yapılmış oyuncaklar ve ev ürünleri, yutulması halinde bağırsak tıkanıklığı riski taşır. Bu nesneler hidratlandığında hacim olarak 30 ila 60 kat genişleyebilir.

Süperemici bir cismin yutulmasından şüpheleniliyorsa, derhal çıkarılmalıdır. Süper emici polimer radyoaktiftir, bu nedenle radyografik değerlendirme genellikle yararlı değildir. Bununla birlikte, nesne bazen az miktarda suda çözünür kontrast madde (örn., Diatrizoat meglumin-diatrizoat sodyum [Gastrografin]) uygulanarak tanımlanabilir. Nesne midenin ötesine geçtiyse, hasta bağırsak tıkanıklığı belirtileri açısından izlenmelidir.

* Kurşun içeren nesneler:

Yüksek kurşun içeriği olan nesneleri (örneğin, balık avlama veya havalı tüfek peletleri için kullanılan platinler) yutan çocuklarda akut kurşun toksisitesi oluşabilir (bkz . Çocuklarda yabancı cisim yutma). Kurşun içeren yabancı cisim yutulduktan sonraki 90 dakika içinde belirgin şekilde yükselmiş kurşun seviyeleri ölçülmüştür. Midenin asit ortamı metalin çözünmesini arttırır.

Akut kurşun toksisitesi, uyuşukluk ve kusma gibi spesifik olmayan semptomlarla ortaya çıkar. Doktor yabancı cismi olan bir çocukta bu olasılık konusunda uyanık olmalı ve kurşun toksisitesi şüphesi varsa serum kurşun seviyelerini ölçmelidir. (Bkz. “Çocukluk çağı kurşun zehirlenmesi” .)

Kurşun içeriği yüksek olduğundan şüphelenilen nesneler yemek borusundan veya mideden mümkün olduğunca çabuk çıkarılmalıdır. Asit indirgeyici ajanların (yani antasit, histamin tip 2 reseptör blokerleri [H2RA’lar), proton pompa inhibitörleri) kurşunun erimesini azaltabilir. Akut kurşun toksisitesinin tedavisi ayrıca açıklanmaktadır.

* Bezoarlar:

Gastrik bezoarlar nadirdir, spesifik olmayan semptomlara neden olur ve genellikle üst gastrointestinal endoskopi veya görüntüleme uygulanan hastalarda tesadüfen bulunur. Bitkisel madde (fitobezoarlar), saç (trikobezoarlar), ilaçlar (farmakobezoarlar) veya başka bir maddeden oluşabilir. Bu tür bezoarların yönetimi ayrı ayrı ele alınmaktadır.

Süt pıhtılarından (laktobezoarlar) oluşan bezoarlar da nadirdir ve konsantre formülü ile beslenen erken doğmuş bebeklerde görülme olasılığı yüksektir. Laktobezoarlar genel olarak salin lavajı olsun olmasın bağırsak istirahatinden oluşan konservatif tedaviye yanıt verirler. Vaka raporları, laktobezoarların asetilsistein ile çözünmesini tarif etmektedir.

Çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisi yöntemleri:

Fleksible endoskopi

Çoğu durumda çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisinde fleksible endoskopi tercih edilir, çünkü yabancı cisim doğrudan görüntülenebilir ve manipüle edilebilir ve çevresindeki gastrointestinal sistem potansiyel komplikasyonlar açısından incelenebilir. Bu prosedür genellikle, yabancı cismin hava yoluna kaymamasını sağlamak için genel bir anestezi altında bir endotrakeal tüp ile gerçekleştirilir. Bununla birlikte, prosedür, hastanın yaşına ve işbirliği yeteneğine, çıkarılacak nesnelerin tipine ve sayısına ve mevcut kaynaklara bağlı olarak endotrakeal entübasyon olmadan ve / veya bilinçli sedasyon altında da gerçekleştirilebilir.

Endoskopi yapan hekim, sıçan dişi (rat-tooth) ve aligator forsepsi, polip trampet, geri alma ağı (retrieval net) ve sarmal sepetler (helical basket) gibi yabancı nesneyi kavramak için eksiksiz bir ekipman dizisine sahip olmalıdır. İşleme başlamadan önce geri alma araçlarını kullanarak yabancı cismin bir kopyasını kavramak faydalıdır. Yabancı cisim koruyucu başlık, nesne keskinse veya sivri ise yemek borusunu korumak için tercih edilen yöntemdir.

Rijit endoskopi

Çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisinde Rijit endoskopi, genel anestezi altında yemek borusuna sokulan esnek olmayan kanallı bir cihaz kullanır. Özofagusun proksimalinde, hipofarenks ve cricopharyngeus kası seviyesinde bulunan etkilenmiş keskin nesneler için en kullanışlıdır. Teknik kayda değer beceri gerektirir ve özofagus aşınması ve perforasyonu gibi komplikasyonlara neden olabilir.

Magill forsepsi

Magill forsepsi, orofarenksde krikofarenjede veya üstünde etkilenen yabancı cisimleri çıkarmak için kullanılabilir. Bazı durumlarda, üst özofagus sfinkterinde etkilenen bir nesne trakeal entübasyon sırasında görülebilir ve entübasyona gerek kalmadan Magill forsepsiyle doğrudan çıkarılabilir. Bununla birlikte, çoğu durumda, hava yolunu korumak için bir endotrakeal tüp yerleştirilir ve yemek borusunu nazikçe açmak ve yabancı cismi görselleştirmek için bir laringoskop kullanılır. Bir olgu serisinde, Magill forsepsi kullanan 36 hastanın 23’ünde özofagus paraları çıkarıldı. Bu vakaların çoğunda, paralar laringoskopta açıkça görülemese de ekstraksiyon kolayca gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada herhangi bir komplikasyon bildirilmemiştir.

Bougienage

Bujinaj (dilatörün geçişi), çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisinde nesneleri mideye itmek için kullanılmıştır. Prosedür endoskopiden daha az maliyetlidir ve anestezi veya sedasyon olmadan yapılabilir. Bununla birlikte, yabancı cismi geri almaz ve sadece yemek borusu boyunca ve mideye önemli miktarda mukozal yaralanmaya (örn. Bozuk para) neden olmadan geçmesi muhtemel künt ve küçük nesneler için düşünülmelidir.

Ayrıca, bujinaj özofagusun görüntülenmesine izin vermediği için, teşhis edilmemiş özofagus hastalığı olan çocukları (örneğin reflü özofajiti, muhtemelen bir striktür veya özofagusun ortasında bir ağın veya halkanın nadir durumu) tanımlamayacaktır. Dolayısıyla bu tekniğin kullanımı sınırlıdır. Endoskopi varsa birçok doktor bujinaj önermez.

Özofagus paraları için başarılı bir şekilde bujinaj kullanımını bildiren bir vaka serisinde, seçim kriterleri, tek bir madalyonun radyografik teyidi (düğme pili için şüpheli özellikler olmadan), yutulmasından sonraki 24 saat içinde olması, klavikulaların altında ve diyaframın üstünde olması, solunum sıkıntısı olmaması.

Foley kateter

Çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisinde foley kateter tekniği için, sönük bir Foley kateter yabancı cismin ötesine geçirilir. Balon daha sonra bir radyoopak kontrast boya kullanılarak şişirilir ve kateter, yabancı cismi ağızdan çıkarmak için floroskopik kılavuzluk altında yavaşça geri çekilir. Teknik, deneyimli bir operatör tarafından gerçekleştirildiğinde proksimal özofagus yabancı cisimleri ile başarılı olabilir. Özofagusun görüntülenmesine izin vermez ve balon bir darlığın altında şişirilirse yemek borusu perforasyonu riskini taşır. Ayrıca, bu yaklaşım yanlışlıkla trakea içine sürüklenirse yabancı cismin aspirasyonuna neden olabilir. Bu nedenlerden dolayı, endoskopi varsa birçok hekim bu tekniği önermez.

Kuruş pincher tekniği

Kuruş pincher tekniği, floroskopik kılavuzluk altında ve genellikle anestezi veya endotrakeal entübasyon olmadan, nazogastrik bir tüpten kavrama forsepsinin yerleştirilmesini içerir. Bu yaklaşım, Foley kateter yöntemine göre bir gelişmedir, çünkü nesnenin doğrudan kontrolüne izin vererek hava yoluna düşme riskini azaltır. Bununla birlikte, yemek borusunun incelenmesine izin vermez ve sadece forseps tarafından sıkıca kavranabilen ve kontrol edilebilen nesneler için kullanılmalıdır.

Çocuklarda yabancı cisim yutma tedavisi, tecrübeli uzman hekimlerce donanımlı merkezlerde yapılabilir.

 

Referanslar:

1. Foreign Body Ingestion in Children

2. Foreign Body Ingestion in Children

3. Pediatric Foreign Body Ingestion

4. Çocuk Cerrahisi Uzmanı kimdir?

5. Çocuklarda yabancı cisim yutma

 

Çocuklarda yabancı cisim yutma
Çocuklarda yabancı cisim yutma
Default image
Op. Dr. Ali GÜRTUNA
Çocuk Cerrahisi, Çocuk Sağlığı Hastalıkları konularında güncel, en doğru sağlık bilgileri ve hesaplama programları için sitemi ziyaret edin! Sünnet, kasık göbek fıtığı, apandisit, kabızlık, testis hastalıkları, idrar kaka kaçırma, enfeksiyon, koronavirüs COVID 19, hesaplama programı ve çok daha fazlası.