Meckel Divertikülü Tanı ve Tedavisi

Meckel divertikülü (ayrıca Meckel’in divertikülü olarak da bilinir) ince bağırsağın en sık görülen doğumsal anomalisidir; vitellin kanalının (örneğin, omfalomesenterik kanal) eksik bir obliterasyonundan kaynaklanır. Aslen 1598’de Fabricius Hildanus tarafından tanımlanmış olmasına rağmen, 1809 yılında embriyonik kökenini kuran Johann Friedrich Meckel adını almıştır.

Modern görüntüleme tekniklerinin mevcudiyetine rağmen, tanı zordur. Meckel divertikülleri genellikle asemptomatik olsa da, iki tip komplikasyon klinik olarak dikkat gerektirebilir. Bir tip ektopik mukozal doku içerir ve en sık olarak küçük çocuklarda GI kanamalarına neden olur. İkinci tipte, bir tıkanıklık, iltihaplanma veya nadiren bağırsak delinmesi vardır.

Meckel Divertikülü nedir?

Sarısı kesesi, gebelik kesesi içinde oluşacak ilk elementtir. Kritik organogenez döneminde, erken gebelikte besinlerin maternal-fetal transferinde rol oynar.

Embriyonik yaşamın başlarında, fetal midgut, beslenmesini, omfalomesenterik / vitellin kanalı yoluyla yolk salk kesesinden alır. Kanal daha sonra ilerleyici daralma geçirir ve genellikle 7 haftalık gebelikten sonra kaybolur.

Kanal tamamen yok edilemediğinde, farklı tiplerde vitellin kanalı anomalileri ortaya çıkar. Bu tür anomalilerin örnekleri arasında (1) kalıcı bir vitellin kanalı (umbilikusta drenaj fistülü gibi görünen); (2) ileumu umbilikusun iç yüzeyine bağlayan lifli bir bant; (3) göbek altındaki bir patent vitellin sinüsü; (4) oblitere olmuş bir bağırsak kısmı; (5) bir vitellin kanalı kisti. Divertikülün ucu vakaların% 75’inde serbesttir ve vakaların geri kalan kısmında karın ön duvarına veya başka bir yapıya bağlanır.

Enterokistomalar, umbilikal sinüsler ve omfaloileal fistüller, Meckel divertikülü ile ilişkili diğer konjenital anomaliler arasındadır.

Divertikül genellikle, superior mezenterik arterin ileal dalından kaynaklanan, omfalomesenterik arter (vitellin arterinin bir kalıntısı) tarafından sağlanır. Genellikle, arter divertikülde sonlanır; ancak, bazı durumlarda karın duvarına kadar devam ettiği bildirilmiştir. Nadiren bu kan damarları, Meckel divertikülü ile karın duvarı veya ince bağırsak mezenterleri arasında uzanan lifli artıklar şeklinde kalır.

Bildirilen nadir bir Meckel divertikülü olgusu, diğer göbek anomalileriyle ilişkiliydi; 4 yaşında erkek hasta karın ağrısı, kusma ve kabızlık şikayeti ile başvurdu. Cerrahi incelemede, Meckel divertikülünden kaynaklanan ve terminal ileumun tıkanmasına neden olan bir bandın olduğu bulundu. Umbilikustaki bir urakal kistin bir ucunda Meckel divertikülüne ve diğer ucunda mesaneye bir patent urachus ile bağlandı.

Meckel divertikülü hemen hemen her zaman ileumun antimesenterik sınırında meydana gelse de, vaka raporlarında mezenterik bir yer tanımlanmıştır.

2’ler kuralı olarak; genellikle 2 cm genişliğinde, ileoçekal valve 2 feet (40-60 cm) mesafede, nüfusun % 2sinde bulunan, genellikle 2 yaşından önce , erkeklerde semptomatik olma ihtimali iki kat ve yaklaşık yarısında ektopik mukoza içerir. Meckel divertikülü tipik olarak ileal mukoza ile kaplanır, ancak diğer doku tipleri de değişken frekansta bulunur.

Heterotopik mukoza, en yaygın şekilde midedir. Bu önemlidir, çünkü bu veya komşu mukoza, peptik ülseri ağrısız kanamaya, perforasyona veya her ikisine neden olabilir. Bir çalışmada heterotropik mide mukozası vakaların% 62’sinde, pankreas dokusu% 6, pankreas dokusu ve mide mukozası% 5, jejunal mukoza% 2, Brunner dokusu% 2 bulundu ve hem mide hem de duodenum mukozası% 2 oranında bulundu. Nadiren kolon, rektum, endometrial ve hepatobilier dokular not edilmiştir.

Meckel Divertikülü Sıklığı (Amerika Birleşik Devletleri):

Meckel divertikülünün prevalansının genellikle popülasyonun yaklaşık % 2’si olduğu belirtilmektedir, ancak yayınlanan seri % 0,2 – 4 arasında değişmektedir. Komplikasyonlar sadece anomalisi olanların yaklaşık % 5’inde görülür. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki 43 çocuk hastanesinin retrospektif bir incelemesinde, 815 çocukta 2 yıllık bir süre zarfında bir Meckel divertikülektomi yapıldı. Hafifçe yarısından fazlası (% 60) semptomatikti ve geri kalanı, farklı bir nedenden dolayı laparotomisi olan çocuklarda tesadüfi idi.

Uluslararası:

Amerika Birleşik Devletleri’nde bulunanlara benzer yaygınlık rakamları Avrupa ve Asya’da bildirilmiştir.

Mortalite / Morbidite:

Komplikasyonlara bakınız.

Irk:

Bir çalışmada, Meckel divertikülü ICD-9 tanısı alan hastaların demografik özelliklerini ve Meckel divertikülektomisi için bir prosedür kodunu tanımlayan Pediatrik Hastane Bilgi Sistemi (PHIS) veri tabanı incelenmiştir. 9 yıllık bir döneme ait (2004-2012) veriler yaş, etnik köken ve belirtiler açısından analiz edildi. Veritabanında, ABD’deki 44 çocuk hastanesine başvuran hastalar yer aldı. Semptomatik Meckel divertikülünün etnik dağılımı % 63.4 beyaz, % 4.7 Afrikalı-Amerikalı, % 16.4 Hispanik, % 3.9 Asya ve % 11.6 diğerdi.

Cinsiyet:

Her ne kadar bu durumu operasyonlar veya otopsilerde rastlantısal bir bulgu olarak değerlendiren çalışmalarda cinsiyete dayalı bir farklılık bildirilmese de, erkekler komplikasyonlara kadınlardan 3 kat daha fazla eğilimlidir. 2007-2008 yıllarındaki geniş vaka serilerinde Meckel divertikülektomi, erkeklerde ve erkeklerde, primer vakaların % 74’ünü oluştururken 2,3 kat daha sıktı.

Yaş:

Çocuklarda klasik sunum, 2 yaşından küçük bir çocukta ağrısız rektal kanama olarak kabul edilir. Geniş bir seri, % 53’ünün dördüncü doğum gününden önce ameliyat olduğunu buldu. Ancak en büyük grup (% 30’dan biraz fazla) bir yıldan daha gençti. Diğer pediatrik olguların çoğu 2-8 yaş arası hastalarda ortaya çıkmasına rağmen, çoğu hematochezia ile başvurmaya devam etmektedir.

Her ne kadar genellikle küçük çocuklarda hematokezya ve erişkinlerde obstrüksiyonlq ortaya çıktığı bildirilmiş olsa da, son 815 pediatrik (<8 yaş) olgu serisinde, primer bir divertikülektominin, obstrüksiyonda (% 30) kanamadan (% 27) daha sık yapıldığı ve önemli bir oranda (% 19) invajinasyona sahip olduğu tespit edildi.

Yenidoğan döneminde Meckel Divertikülünün son bir literatür taraması, bu çağda en sık görülen belirtilerin barsak tıkanıklığı (% 58.3) ve pnömoperiton (% 33.3) olduğunu buldu. Ek olarak, hem term hem de erken doğmuş (preterm) yenidoğanlarda, erkekler kadınlara oranla 6.5: 1 olan kadınlardan daha sık etkilenmiştir. Diğer yenidoğan sunumları; perforasyon, invajinasyon, segmental ileal dilatasyon, ileal volvulus ve masif hematocheziyi içerir.

Yetişkinlerde, obstrüksiyon ve inflamasyon düşük GI kanamasından daha sık görülen sunumlardır. Bazı popülasyon bazlı çalışmalar, diğer çalışmalarda olmadığı gibi, yaşın artmasıyla birlikte komplikasyon oranlarının azaldığını bildirmiştir. Bu nedenle, yaşlı hastalarda rastlantısal divertikülektomi konusu tartışmalıdır.

Meckel Divertikülünde fizik muayene bulguları:

Hastaların çoğu semptomsuz olsa da, hastalar peritonit veya hipovolemik şok gibi çeşitli klinik belirtiler gösterebilirler. En sık görülen 3 semptomatik sunum; GI kanaması, bağırsak tıkanması ve divertikülün akut enflamasyonudur.

Ciddi bir kanama olayı meydana geldiğinde, hasta hemorajik şokta ortaya çıkabilir. Taşikardi, hemorajik şokun erken klinik belirtisidir, ancak soluk konjonktiva ve ortostatik hipotansiyon bundan önce gelebilir.

Bağırsak tıkanıklığı olan hastaların çoğu; karın ağrısı, ağrılı kusma, genel karın hassasiyeti, distansiyon, hipoaktif veya hiperaktif barsak sesleri, periton bulguları ve rebound hassasiyet ile ortaya çıkar.

Hastalar elle tutulur bir karın kitlesi geliştirebilir.

Bazen, hastalar erken gelmediğinde veya tanı konulmazsa; tıkanma barsak iskemisine veya enfarktüsüne ilerleyebilir. İkincisi, akut periton bulguları ve düşük GI kanaması ile kendini gösterir.

Divertiküliti olan hastalar fokal veya yaygın abdominal hassasiyet gösterirler. Genellikle, karın hassasiyeti periumbilikal bölgede apandisit ağrısından daha belirgindir. Çocuklar, karın hassasiyetine ek olarak karın koruyucu ve ribaunt hassasiyetle de ortaya çıkabilir. Karın distansiyonu ve hipoaktif barsak sesleri geç bulgudur. Süpiratif Meckel divertikülü, karın ağrısı ve periumbilikal selülitli bir çocukta bulunabilir. Nadiren, Meckel divertikülünün inguinal, femoral veya obturator herni keselerinde ve hatta insizyonel defektlerde hapsedildiği (Littre herni) olduğu bildirilmiştir .

Nedenler:

Meckel divertikülü, oftalomesenterik kanalın 5-7 haftalık bir gebelikte tamamen yok edilememesinden, ardından yukarıda sıralanan çeşitli komplikasyonlardan biri tarafından ortaya çıkar.

Komplikasyonlar:

Komplikasyonlar yukarıda listelenmiştir ancak yabancı cisimler ve / veya tümörler ile ilgili olabilecek kanama, tıkanma veya enflamasyon (divertikülit) kategorilerine girmektedir.

Meckel Divertikülünün ayırıcı tanısı:

• Kolit
• Kolonik Vasküler Malformasyonlar
• Gastroenteritin Acil Tedavisi
• Gastrointestinal Kopyalamalar
• Henoch-Schonlein Purpura
• Bağırsak Polipoz Sendromları
• Bağırsak duplikasyonu
• İntussusception (İnvaginasyon)
• Çocuk Polipleri
• Nekrotizan Enterokolit
• Pediatrik Apandisit
• Pediatrik Kabızlık
• Pediatrik Crohn Hastalığı
• Pediatrik Hirschsprung Hastalığı
• Pediatrik Ürolitiyazis
• Peptik ülser hastalığı
• Peutz-Jeghers Sendromu
• Ameliyat Sonrası Yapışıklıklar
• Çocuklarda Ülseratif Kolit
• Volvulus

Yaklaşımlar:

Kanama veya ince bağırsak tıkanıklığı, iskemi veya enflamasyon belirtileri olan herhangi bir çocuğun hızlı bir şekilde değerlendirilmesi gerekir. Meckel divertikülü bu komplikasyonların herhangi biri için nispeten nadir bir etiyolojidir, ancak her zaman ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Laboratuvar çalışmaları:

CBC (Hemogram), elektrolit seviyeleri, glukoz, BUN, kreatinin düzeyleri ve pıhtılaşma profili sonuçları da dahil olmak üzere rutin laboratuvar bulguları, Meckel divertikül teşhisinin belirlenmesinde yardımcı olmamakla birlikte, GI kanaması olan bir hastayı yönetmek için gereklidir.

Hemoglobin ve hematokrit düzeyleri, anemi veya önemli kanama durumlarında düşüktür. Bir seride, çocukların % 58’inde ortalama hemoglobin düzeyi 8.8 g / dL’den azdı.

Semptomatik Meckel divertikülü tanısı konan 73 çocuğun prospektif lineer bir gözlemsel çalışmasında, semptomların başlamasından önce ve rektal kanama sunumunda ortalama hemoglobin düzeyi karşılaştırıldı. Çalışma, Meckel divertikülü ile hematokezya arasında % 58’lik bir korelasyon olduğunu ve hemoglobinde 2 g / dL’den fazla bir düşüş olduğunu gösterdi.

Bir Meckel divertikülünden devam eden kanama demir eksikliği anemisine neden olabilir. Ancak, B 12 vitamini veya folat eksikliği nedeniyle megaloblastik anemi de görülebilir . Bunlar, divertikülle ilgili kronik dilatasyon ve / veya staz mevcutsa, ince bağırsak genişlemesine sekonder oluşabilir.

Düşük albümin ve düşük ferritin düzeyleri hatalı bir şekilde enflamatuar barsak hastalığı tanısına neden olabilir.

Görüntüleme çalışmaları:

Mayo’ya göre, “Meckel’in Divertikülü sık sık şüphelenilir, sık sık aranır ve nadiren bulunur.” Preoperatif tanı, özellikle mevcut semptom GI kanaması değilse zordur. Bir seride, mevcut semptomun GI kanaması olması durumunda, hastalar sıklıkla preoperatif tanıya sahipti, ancak preoperatif tanıların yalnızca % 11’i diğer semptomlar baskın geldiyse doğru idi.

Klinik bir tanı koymak için anamnez ve fizik muayene çok önemlidir. Meckel divertikülünün klinik şüphesini doğrulamak için görüntüleme çalışmaları yapılır.

Karın düz radyografisi sınırlı değerdedir. Enterolitler ve hava veya hava-sıvı seviyeleri veya perforasyon gibi bağırsak tıkanıklığı belirtileri dahil olmak üzere kanama dışı komplikasyonların kanıtlarını ortaya çıkarabilir.

Bir hasta Meckel divertikülü düşündüren kanamaya sahip olduğunda, tanı, teknesyum-99m perteknetat sintiran (çocukta 0.20 mCi/kg, erişkinlerde 10-20 mCi) ile Meckel taramasına odaklanmalıdır. Perteknetat, heterotopik mide mukozası tarafından alınır. Meckel divertikülünden kanama, doku içeren pariyetal hücreye bitişik asit kaynaklı mukoza hasarına bağlı olduğundan, çalışmaya her zaman erken eklenir.

İzotopun intravenöz enjeksiyonundan sonra, gama kamera karın taraması için kullanılır. Bu prosedür genellikle yaklaşık 30 dakika sürer. Gastrik mukoza, radyoaktif izotopu salgılar; Dolayısıyla, divertikül bu ektopik dokuyu içeriyorsa, sıcak nokta olarak kabul edilir.

Meckel taraması tercih edilen prosedürdür, çünkü invaziv değildir, daha az radyasyona maruz kalmayı içerir ve üst GI ve ince bağırsak takip çalışmasından daha hassastır.

1993-2011 yılları arasında yapılan Meckel taramalarının retrospektif bir incelemesine dayanarak, Meckel taraması çocuklarda % 94 duyarlılık ve% 97 özgüllüğe sahiptir.

Gl kanamasının çok daha az yaygın olduğu yetişkinlerde, tarama daha düşük bir duyarlılığa (% 62,5), çok daha düşük bir özgüllüğe (% 9) ve daha düşük bir hassasiyete (% 46) sahiptir.

Meckel taraması; gastrik mukoza için spesifik olduğu (mide veya ektopik olarak) ve Meckel divertikülünü spesifik olarak teşhis etmediği için, ektopik mide mukozası mevcut olduğunda yanlış pozitif sonuçlar ortaya çıkar.

Duodenal ülser, ince barsak tıkanıklığı, bazı bağırsak duplikasyonları, üreter tıkanıklığı, anevrizma ve ince bağırsağın anjiomları yanlış pozitif sonuçlar vermiştir. Mide mukozası divertikülde çok hafif veya eksik olduğunda, divertikülün nekrozu olmuşsa veya Meckel mesaneye bindirilmişse yanlış negatif sonuçlar oluşabilir.

Taramanın doğruluğu, simetidin, glukagon ve pentagastrin uygulamasıyla arttırılabilir. Simetidin alımını artırır ve teknetyum-99m perteknetatın ektopik mide mukozasından salgılanmasını engeller. Bu, bir Meckel taramasının geliştirilmesinde lezyonun arka plan oranını iyileştirmeye yardımcı olur. Pentagastrin ayrıca izotopun alımını arttırır, ancak değerini azaltmak için peristalsis’i arttırır. Glukagon; peristalsisi azaltmak için kullanılır, böylece sinyalin daha uzun pozlama süresi boyunca alınmasına izin verilir. Bir strateji hem pentagastrin hem de glukagon kullanır. Daha yeni görüntüleme teknolojisi ile, yanlış pozitif ve yanlış negatif oranlar düşmüştür.

Baryum çalışmaları büyük ölçüde diğer görüntüleme teknikleriyle değiştirildi; bununla birlikte, eğer bir baryum çalışması belirtilirse, teknaryum-99m taramasından asla önce gelmemelidir, çünkü baryum etkin noktayı gizleyebilir.

Hasta 0.1ml / dk veya daha fazla kanama yapıyorsa kaynağını tanımlamak için bir kanama taraması yapılabilir. Bu tarama, hastanın kendi RBC’lerinin bir kısmını technetium-99m ile çıkarmayı ve etiketlemeyi, bunları hastaya tekrar enjekte etmeyi ve sonra karnı sıcak noktalar için taramayı içerir.

Retrospektif bir çalışma Meckel taraması tekrarının; kanaması devam eden ve Meckel divertikülü için yüksek klinik şüpheye sahip olan eşdeğer veya negatif bulgusu olan hastalarda tanısal olabileceğini göstermiştir. Eşdeğer tarama sonrasında, tekrarlanan taramaların % 58’i pozitif bulundu ve bunların% 85’inde bir Meckel divertikülü vardı.

İlk taraması negatif olan ve Meckel divertikülü şüphesi yüksek olan hastalar için % 14’ü tekrarlı çalışmalarda pozitif, % 86’sı negatif kalmıştır. Bir tarama tekrarı, yanlış pozitif bir sonucu gerçek bir Meckel divertikülünden ayırt etmekte de yararlı olabilir.

Selektif arteriyografi, sintigrafi ve baryum çalışmalarından elde edilen sonuçların negatif olduğu hastalarda yardımcı olabilir. Genellikle bu, kanamanın kesintili olduğu veya tamamen çözüldüğü durumlarda meydana gelir.

Kanama hızı 1 mL / dak’tan yüksek olduğunda, bir mezenterik arteriyogram yardımcı olabilir, ancak üstündeki kan damarları nedeniyle yorumlama zor olabilir.

Bu durumlarda, distal ileal arterlerin seçici kateterizasyonu gerekebilir.

Anormal arteriyel dalların gösterilmesi, yoğun kapiller boyama veya kontrast maddenin ekstravazasyonu bir Meckel divertikülünün varlığını doğrular. Bununla birlikte, iyi gelişmiş bir arteriyel arz her zaman Meckel divertikülünde bulunmayabilir; bu nedenle, bu arteriyografik işaretler çok güvenilir değildir.

Baryum kullanan geleneksel ince bağırsak serileri, Meckel divertikülünün saptanmasında güvenilmez olmuştur. Bununla birlikte, baryum çalışmasını gerektiren hastalarda öncelikle diğer koşulları araştırması gereken hastalarda, Enteroclysis, Meckel divertikülünün saptanmasında daha hassastır. Enteroclysis, Meckel divertikülünü saptamak için ileal lupların iltihaplanması ve aralıklı floroskopi ile yeterli miktarda baryum infüzyonunu kullanmayı içerir.

Baryum karışımı çok yoğunsa ve kıvrım paterni görselleştirilemiyorsa, kontrast madde olarak karboksimetilselüloz sodyum kullanılabilir. Baryum çalışmalarında, Meckel divertikülü, distal ileumun antimesenterik tarafında kör uçlu bir kese olarak görünebilir. Doldurma kusurları görselleştirilirse, divertikül bir tümör içerebilir.

Meckel divertikülü için karakteristik radyolojik işaretler; triradiat katlama paterni veya mukozal üçgen plato gösterimidir. Bazen, Meckel divertikülü içerisinde bir gastrik rugal patern de bulunabilir. İntussusepsiyon şüphesi varsa bir baryum lavmanı yapılabilir. Bazı insanlar intussusepsiyonu azaltmak için hidrostatik tedaviyi denemişlerdir, ancak bunun yararlı olmadığı bulunmuştur.

Daha önce, abdominal BT taraması yararlı değildi, çünkü Meckel divertikülünü ince bağırsak luplarından ayırt etmek zordu.

Bununla birlikte, ince bağırsakta kör uçlu bir sıvı dolu ve / veya gaz dolu bir yapı görselleştirilebilir. BT taraması, ayrıca enterolit, invajinasyon veya divertikülit ortaya çıkarabilir. BT enterografi ilerlemeleri, Meckel divertikülü tanısında duyarlılığı arttırmıştır.

Lezyon olduğu bilinen hastalarda, semptomatik ve asemptomatik Meckel divertikülü tespit sıklığını belirlemek için retrospektif bir çalışma yapıldı. Toplam 85 BT incelemesi (14 semptomatik hastada 23 ve 26 asemptomatik hastanın 62 BT) Meckel divertikülünün cerrahi rezeksiyonu sonrası retrospektif olarak incelendi. 85 BT incelemesinin hepsinde, hastaların% 34.1’inde bir Meckel divertikülü tespit edildi. Semptomatik hastalarda, Meckel divertikülü en az 1 BT incelemesinde % 57.1 ve toplam BT incelemelerinde % 56.5 oranında görülebilir.

Negatif çalışmaları olan 14 semptomatik hastanın 6’sı, divertikülü görememe ihtimaline bağlı olarak, peritoneal yağın az olduğu çocuklardı. Asemptomatik hastalarda, Meckel divertikülü, en az bir BT tetkiki yapılanların % 42.3’ünde ve toplam BT çekilenlerin 25’inde tespit edildi. Yazarlar, BT taramasının tüm hastaların % 47.5’inde Meckel divertikülünü saptayabildiği sonucuna varmışlardır. En yüksek başarı oranları semptomatik hastalarda ve yeterli peritoneal yağ bulunanlarda bulundu.

Ultrasonografi bazı Meckel divertikül vakalarında kullanılmıştır. Ultrasonografi, hasta mukozal komplikasyonlardan ziyade anatomik olarak ortaya çıkarsa yardımcı olur. Retrospektif bir çalışmada patolojik olarak kanıtlanmış Meckel divertikülünün ultrason özellikleri incelenmiştir. Çalışma Meckel divertikülünün ultrason ile tespit edilmesinin zor olduğu sonucuna varmıştır (% 15,5 tespit oranı). Ancak, invajinasyon (% 24), bağırsak tıkanıklığı (% 24) ve divertikülit (% 15,5) gibi komplikasyonların varlığı tespit oranını arttırmıştır.

Küçük çocuklarda Meckel divertikülü tanımlamak için kablosuz kapsül endoskopisi başarıyla kullanılmıştır.

Yetişkinlerde, bu aynı teknik, GI kanaması olarak sunulan bir ters Meckel divertikülü tanımlamak için kullanılmıştır.

Meckel divertikülü teşhisinde yeni görüntüleme yöntemleri kullanılmıştır. Manyetik rezonans (MR) enterografisi, bir çok başka modalitenin kanama kaynağını ortaya çıkarmaması nedeniyle GI kanaması ile gelen bir erişkinde bir Meckel divertikülünü görselleştirebildi. Bir başka vakanın MRG’si, iliak fossada yüksek sinyal yoğunluğuna sahip ince bağırsağın kistik bir yapısını ortaya koydu. Bu kist benzeri yapı, T1 ağırlıklı olmayan spin eko koronal görüntüsünde, kanla dolu bir yapı düşündüren bir gözyaşı damlası şeklindeydi. MR, iltihaplı Meckel divertikülünü saptamak için kullanılabilir, özellikle iyonize radyasyon olmaması nedeniyle pediatrik hastalar için uygundur.

İnce bağırsak tıkanıklığı nedeniyle ameliyat öncesi bir dizi hastayı incelemek için çok kesitli bir BT (MDCT) kullanıldı. Görüntüler retrospektif olarak incelendi ve Meckel divertikülünün görselleştirilmesi, Meckel divertikülünün komplikasyon tipi, ince barsak tıkanıklığının yeri ve derecesi ve normal bir apendiksin tanımlanması için değerlendirildi.

Yazarlar, Meckel divertikülünün preoperatif MDCT’de görselleştirildiği zaman, olası tıkanıklığın kaynağı olarak görülebileceğini buldu.

Obstrüktif süreç orta hat konumunda, SMA terminal dalında görülürse, Meckel divertikülü muhtemelen tıkanmanın nedenidir. Ancak, MDCT’de belirtilmemişse, preoperatif Meckel tanısı yapılamaz. Bu, divertikül gelişmemiş olduğu için çocuklarda sık sık görülen bir durumdur. Engelli iki çocuğun, mezenter ile Meckel divertikülü arasında konjenital bantları olduğu belirtildi.

Meckel taramasının belirsiz sonuçları son zamanlarda, anatomik ve fonksiyonel bilgilerin doğrudan bir korelasyonunu sağlayan, hibrit bir tek foton emisyon tomografi / CT (SPECT / CT) ile netleştirilmiştir. Plantar sintigrafisi ile 3 yaşında bir çocuğa Meckel divertikülü tanısı kondu; semptomların iyileşmesi ve eşlik eden doğuştan kalp hastalığı nedeniyle, o zaman cerrahi uygulanmadı. Yedi yıl sonra kitlesel hematokezya ile başvurdu ve tekrar plantar sintigrafisi böbrek bölgesinde bir alım gösterdi. Bunun böbrek veya ektopik mide mukozası tarafından fizyolojik alımına bağlı olup olmadığı belli değildir. Yapılan bir SPECT / CT, Meckel divertikülünün fokal konsantrasyonun tam anatomik bölgesi olduğunu doğrulayabildi.

Meckel Divertikülünün tedavisi nasıl yapılır?

Acil servis değerlendirmesi ve hastaların tedavisi Meckel divertikülünün klinik durumuna bağlıdır.

Semptomatik hastaların çoğu gerçekten hasta olduğundan, derhal bir intravenöz yol açılır, kristalloid sıvıları başlatır ve hastanın ağız (NPO) yoluyla beslenmesi stoplanır. Önemli miktarda kanama olursa, paketlenmiş kırmızı hücrelerin transfüzyonunu gerçekleştirin.

Bağırsak tıkanıklığı ile başvuran bir hastaya genellikle nazogastrik (NG) dekompresyon gerekir. NG tüpünü taktıktan sonra, karnın düz radyografisini yapın.

Bir çocuk kanama ile geliyorsa, özellikle karanlık bir katranlı kaka varsa, üst GI kanamasını ekarte etmek için gastrik bir lavaj yapın. Gastrik lavaj kanama için negatifse, bir üst endoskopi ve esnek sigmoidoskopi düşünün.

Meckel tarama sonuçları, Meckel divertikülünün yüksek klinik şüphesine rağmen negatif olabilir. Nükleer tıp tanısı olmasa bile, laparoskopi ve / veya laparotomi için olası ihtiyacı tartışmak için cerrahi ekibine danışılmalıdır.

Mecket Divertikülünün cerrahi tedavisi nasıl yapılır? Divertikül ameliyatı nedir?

Hasta kanıyorsa ancak hemodinamik olarak stabil ise, bir Meckel taraması yapılması gerekir. Öte yandan, periton bulguları veya hemodinamik dengesizliklerin varlığı acil cerrahi müdahale gerektirmektedir. İnce barsak tıkanıklığı belirtileri de cerrahi müdahale gerektirir.

İleoçekal valvee yakın proksimal görüntülemede sağ alt kadranda yer alan sabit bir yabancı cisim Meckel divertikülü şüphesini arttırmalı ve erken cerrahi girişim başlatmalıdır.

Bir vaka raporunda, 6 yaşında bir erkek çocuk 2 gün önce bir madeni para yedikten sonra başvurdu; abdominal radyografilerde madalyonun sağ alt kadranda kaldığı ve 72 saatlik bir aralıkta pozisyonunda değişiklik olmadığı görülmüştür. Bozuk para, bir Meckel divertikülünün hem tıkanmasına hem de delinmesine yol açtı.

Meckel divertikülünün kanama gibi bir komplikasyonunun kesin tedavisi, divertikülün bitişik ileal segment ile birlikte eksizyonudur. Eksizyon, komşu ileum ve anastomozun kama rezeksiyonu yapılarak, zımbalama aleti kullanılarak gerçekleştirilir. Bitişik ileum rezeksiyona dahil edilir çünkü ülserler sıklıkla ileumun bitişik kısmında gelişir. Divertikül mesenterik sınırda olduğunda bu nadir durumlarda kama rezeksiyonu yerine, rezeksiyon ve anastomoz tercih edilir.

Meckel divertikülünün başarılı bir şekilde rezeksiyonu, çocuklar ve bebeklerde bile, endoskopik olarak tasarlanmış otostapler kullanılarak laparoskopi yoluyla gerçekleştirilebilir.

Meckel divertikülünün cerrahi tedavisinde çok sayıda eğilim, vakaların dörtte birinin laparoskopik olarak tedavi edildiğini buldu. Bu grup daha yaşlıydı (6.4 yaş ± 5.1 yaş vs 5.1 yaş ± 5.3 yaş) ve daha kısa kalış süresine sahipti ve daha düşük toplam hastane ücretini sağladı.

Bazı Meckel divertikülü vakalarında, ameliyat sırasında mezenterden kaynaklanan, ilkel kalıcı bir sağ vitellin arteri bulundu. Var olduğunda, arterin Meckel divertikülünü beslediği bulunmuştur; bu nedenle operasyon sırasında tanımlanmalı ve bağlanmalıdır.

Tanısal laparoskopi, Meckel divertikülünün küçük çocuklarda daha az görülen bir prezantasyon olan intestinal perforasyonun nedeni olduğu durumlarda daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Bir olgu sunumu, perfore Meckel divertikülünü teşhis ve cerrahi olarak rezeke etmek için pnömoperiton ile yenidoğanda laparoskopi kullanımını tanımladı. Umbilikusta çok kullanımlık tek girişli bir port kullanılması preoperatif ve postoperatif evreleri potansiyel olarak kısaltır, böylelikle yenidoğanlarda yararlı bir sonuç olan enteral beslenmenin daha erken sürdürülmesine izin verir.

Kanamalı bir Meckel divertikülü tanısı koymak ve minimal invaziv standart cerrahi rezeksiyona yardımcı olmak için çift balon enteroskopi (DBE) kullanan yeni bir teknik tanımlanmıştır.

Önceden, DBE, Meckel divertikülünün laparoskopik tedavisinin ardından tanı aracı olarak kullanılıyordu. Melena ve / veya bordo renkli gaitası olan 21 hasta, stabilize edildikten sonra ilk tanı yöntemi olarak retrograd transanal DBE’ye sahipti. Enteroskop ile çekumdan terminal ileum içine geçirildi ve sonra bir lezyon saptanana kadar ilerletildi. Işık kaynağı daha sonra lezyonu göbek ucuna yaklaştırmak için manipüle edildi. Göbek seviyesinde bir kesi yapıldı. Divertikül daha sonra, rezeke edildi çıkarıldı ve bir intestinal anastomozdan sonra, bağırsak, karın boşluğuna geri yerleştirildi. Bu yaklaşım, hepsi başarıyla tedavi edilen 14 hastanın Meckel divertikülünde uygulandı. Beşinde negatif DBE çalışması vardı ve 2’sinde enteroskopun yerleştirilmesini önleyen bir lezyon vardı.

Bu tekniğin bir avantajı, distal ince bağırsak lümeninin doğrudan görselleştirilmesi, kanama kaynağının kolayca tanımlanmasını sağlar. Ultrasonografi, sintigrafi ve BT taraması gibi invaziv olmayan tanı yöntemleri sıklıkla pediatrik hastalarda laparoskopi ve tedaviyi geciktirebilen yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuçlar verir. Bu tekniğin potansiyel olarak önemli bir sınırlaması, üst ince bağırsağın incelenmemesidir. Bu nedenle, DBE rutin olarak çok miktarda melena ve / veya kestane rengi dışkı ile ortaya çıkan gastrointestinal kanamayı teşhis eden ilk araştırma olarak kullanılmamalıdır.

Mizutani ve arkadaşlarının bir çalışması, DBE’de hemorajik Meckel divertikülünün spesifik özelliklerini belirlemiştir. İşlem sırasındaki bulgular majör (ektopik mide mukozası ve / veya açık ülser) veya minör (halka benzeri skar) olarak sınıflandırıldı. Hemorajik Meckel divertikülü bu bulgularla daha fazla ilişkiliydi. Majör bulguların spesifitesi % 100, majör ve / veya minör bulguların spesifitesi % 96 idi. Bu, asemptomatik Meckel divertikülünün tanımlanmasına izin vererek, gereksiz laparotomi / laparoskopi ve divertikülektomiden kaçınılmasını sağlamıştır.

Meckel divertikülektomisinden sonraki en yaygın postoperatif komplikasyon adhezif barsak tıkanıklığıdır. Bu, genellikle gastrointestinal kanama ile ortaya çıkar ve en sık iskemik ve konjestif bağırsak hastalarında bildirilmiştir.

Asemptomatik hastalarda Meckel divertikülünün tedavisi tartışmalıdır.

Geçmişte, başka bir karın içi durum için karın ameliyatı geçiren bir hastada Meckel divertikülü ile karşılaşılmışsa, birçok cerrah çıkarılmasını önerdi.

Bu uygulama, geniş bir seri Meckel divertikülünde genel olarak % 4,2 komplikasyon olasılığını ve artan yaşla birlikte azalan bir riski tanımladığında sorgulandı. Bu yazarlar, Meckel divertikül komplikasyonlarından % 6 ölüm oranı varsayarak,  400 asemptomatik divertikülün, bir hastayı kurtarmak için eksize edilmesi gerektiği sonucuna vardılar.

Başka bir görüş ayrılığı, basit bir işlem olan bir divertikülün profilaktik olarak çıkarılmasıdır. Bu görüş, Meckel divertikülünün komplikasyonunun tedavisinin yüksek morbidite ve mortalite oranları ile ilişkili olduğunu gösteren verilerle desteklenmektedir. Diğerleri, (evrensel eksizyonun tek istisnasının) divertikülün çok geniş tabanlı veya çok kısa olması durumunda, zımbalanmış eksizyonun teknik olarak gerçekleştirilemeyeceği yönündedir. Neyse ki, hastaların her iki durumda da komplikasyon geliştirme olasılığı daha düşüktür.

Küçük bir seri, yalnızca 50 yaşından küçük hastaların, rastlantısal olarak tanı konulursa çıkarılmasından açıkça faydalandığını ileri sürdü.

Bir başka çalışma, Meckel divertikülünün ortaya çıkmasının, komplikasyon potansiyeline dayanarak rezeksiyon ihtiyacını öngörüp öngöremediğini incelemiştir.

Hastalar yaş, cinsiyet, klinik özellikler, laboratuvar verileri, perioperatif bulgular (divertikül uzunluğu, çap, derinlik, kalınlaşma, boy / çap oranı [HDR]), patoloji ve postoperatif takiplere göre değerlendirildi.

Yazarlar, hastanın yaşı ile Meckel divertikülünün büyüklüğü (uzunluk, çap ve derinlik) arasında bir ilişki bulmuşlardır. Yaş arttıkça, Meckel divertikülü daha büyük boyutlara ulaşır.

Yazarlar, görünümünden bağımsız olarak, apandisite veya bağırsak perforasyonuna bağlı peritonit gibi komplikasyonlarla ilgili olmayan durumlar dışında, Meckel divertikülünün çıkarılması gerektiğine karar verdiler. Bu çalışmanın kısıtlılıkları küçük bir örneklem büyüklüğüne (50 çocuk) sahip olması ve makroskopik kalınlaşmanın öznel bir kriter olduğudur. Çalışma aynı zamanda, rastlantısal Meckel divertikülünün rezeksiyonunun semptomatik Meckel divertikülünün rezeksiyonundan daha yüksek operatif morbidite veya mortalite ile ilişkili olmadığını ve bu nedenle tüm Meckel divertikülünün çıkarılması gerektiğini buldu.

 

Referanslar:

1. Opitz JM, Schultka R, Gobbel L. Meckel on developmental pathology. Am J Med Genet A. 2006 Jan 15. 140(2):115-28.
2. Elsayes KM, Menias CO, Harvin HJ, Francis IR. Imaging manifestations of Meckel’s diverticulum. AJR Am J Roentgenol. 2007 Jul. 189(1):81-8.
3. Garg D, Singh AP, Kothari S, Kumar A. Urachal Cyst, Meckel’s Diverticulum and Band, and Urachus. APSP J Case Rep. 2017 Jan-Feb. 8 (1):8.
4. Anderson DJ. Carcinoid tumor in Meckel’s diverticulum: laparoscopic treatment and review of the literature. J Am Osteopath Assoc. 2000 Jul. 100(7):432-4.
5. Ghahremani GG. Radiology of Meckel’s diverticulum. Crit Rev Diagn Imaging. 1986. 26(1):1-43.
6. Ruscher KA, Fisher JN, Hughes CD, Neff S, Lerer TJ, Hight DW. National trends in the surgical management of Meckel’s diverticulum. J Pediatr Surg. 2011 May. 46(5):893-6.
7. Alemayehu H, Hall M, Desai AA, St Peter SD, Snyder CL. Demographic disparities of children presenting with symptomatic Meckel’s diverticulum in children’s hospitals. Pediatric Surgery International. 2014 Jun 30. 6:649-653.
8. St-Vil D, Brandt ML, Panic S, Bensoussan AL, Blanchard H. Meckel’s diverticulum in children: a 20-year review. J Pediatr Surg. 1991 Nov. 26(11):1289-92.
9. Çocuklarda apandisit tedavisi nasıl yapılır?
10. Çocuklarda apandisit belirtileri
11. Çocuklarda Apandisit belirtileri ve ameliyatı
12. Apandisit belirtileri, tedavisi ameliyatı ÖZEL
13. Apandisit skoru hesaplama programı
14. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review
15. Development of the RIPASA Score: A New Appendicitis Scoring System for the Diagnosis of Acute Appendicitis
16. Ülseratif Kolit belirtileri ve tedavisi