Hiperinsülinemi Belirtileri ve Tedavisi

Hiperinsülinemi nedir?

Yenidoğanlarda ve çocuklarda hipoglisemi bir çok nedene bağlıdır. Yenidoğanda neden olduğu kalıcı beyin hasarı nedeniyle hipoglisemi çok önemlidir. 1921 yılında Banting ve Best pankreasın hipoglisemideki rolün ortaya çıkardı. Pankreasın insülin isimli aktif hormonu salgıladığını gösterdiler.

Yenidoğanlarda kan şekerinin hipoglisemik düzeye düştüğü zamanlarda bazılarında insülin düzeyinin aşırı yüksek olduğu dikkat çekmiştir. Bu hastalığa önceleri Nesidioblastosis ismi verildi. Bu durum daha sonra Familyal (neonatal) Hiperinsülinemi olarak ta adlandırılmaya başlandı.

Patofizyoloji:

Pankreasın duktus hücresi primordiyal bir hücredir.

Duktal
Acinar
İslet hücrelerinin hepsinin duktus hücresinden köken aldığına inanılır.

Nesidioblastosis terimi Laidlaw tarafından ortaya atılmıştır. Pankreas duktus hücrelerinin adacık hücresi (islet cell) toplulukları oluşturmalarını tarifler. Nesidioblastosis patofizyolojik bir durum değildir. Pankreasın normal fetal gelişimi içerisinde görülen bir durumdur. Normal yenidoğanlarda da pankreasların mikroskopik incelenmesinde nesidioblastosis odakları söz konusudur. Fakat bu çocuklarda hipoglisemi söz konusu değildir.

Hipoglisemik yenidoğanların pankreaslarında ise patofizyolojik bulgular söz konusudur.

Fokal / Diffüz Nesidioblastosis
İslet cell hipertrofisi
İslet cell çekirdek hipertrofisi
Displazi
Adenomatosis söz konusudur.

Bu hastalarda endokrin hücrelerdeki proliferasyon tüm hücre tiplerinin kapsar.  ,  ve  hücrelerinin oranı da normal ile aynıdır. Nesidioblastosisli yenidoğanlardaki temel bozukluk insülin depolanması ve salınımdaki disregülasyondur. İnfantil hiperinsülinemiin cinsiyet tercihi yoktur. Bu hastalık otozomol resesif geçiş gösterir. Multipl endokrin adenomatosisle birlikteliği bildirilmiştir.

Hiperinsülinemi belirtileri nelerdir?

Hiperinsülinemi, neonatal hipoglisemi nedenlerinden sadece %1 inden sorumludur. Fkat buna karşın persistan (sürekli) neonatal hipogliseminin en sık nedenidir. Persistan hipoglisemili yenidoğanların yaklaşık yarısında hiperinsülinemi vardır. Yenidoğanlarda hipoglisemi bulguları genellikle MSS ile ilgilidir. Hipotoni, irritabilite, anormal reflexler, koma, konvulziyon ön plandadır.

Solukluk, güçsüzlük, terleme, emmeme ve taşikardi görülebilir. Nadiren bebekler ufak bir infeksiyon ile strese maruz kalıncaya dek asemptomatiktirler. Daha sonra strese bağlı oral alımları azalınca semptom verirler.

Hiperinsülinemik hipogliseminin şiddetli formu doğumdan hemen sonra bulgu verir. (İrritabilite, konvulzyon) orta – hafif form ise daha geç dönemde başlar ve hipoglisemik episodlar sporadik olabilir. (Beslenmeden hemen sonra bile ortaya çıkabilir.)
Hiperinsülinemi spesifik fizik muayene bulgusu yoktır. Fakat bu tip yenidoğanların çoğu LGA yenidoğandır. Hastalığın ileri dönemde başlayan tipinde ise bu çocuklar genellikle obezdir. Çünkü hipoglisemik episodları önlemek için çok yerler.

Hiperinsülinemi tanısı nasıl konulur?

Hiperinsülinemi tanı kriterleri:

Kan glukoz düzeyine göre aşırı artmış kan insülin düzeyi glukoz < 50 mg / dl iken ,
insülin > 10 iÜ / ml olması
Glukozüri olmaksızın, kan glukoz düzeyini 35 mg / dl nin üzerinde tutabilmek için 10 mg / kg / dakika dan daha fazla miktarda IV glukoz infüzyonu yapma gereksinim olması.
Hipoglisemi esnasında plazma serbest yağ asitleri ve kan keton cisimlerinin konsantrasyonlarının düşük olması. (Çünkü insülin lipolizi inhibe ederek keton cisimlerin oluşumunu azaltır).
Hipoglisemi olmasına rağmen glukogano karşı glisemik bir yanıt alınması
İdrar ve plazma C – peptid düzeylerinin yüksekliği (Proinsülin peptid bir artığıdır. İnsülin oluşunca açığa çıkar)

Levcine provokasyon testi, hipoglisemi riski nedeniyle artık kullanılmamaktadır.
Perkütan transhepatik portal ve pankreatik venlerin kateterizasyonu ve alınan kanlarda insülin düzeyi ölçülmesi erişkinlerde bazen uygulanan invazif girişimlerdir.

Ayırıcı Tanı

Hipoglisemi 3 major kategoride incelenir;
I. Hiperinsülinemi
II. Metabolik hastalıklar
III. Endokrin eksiklikler

Eğer hastalarda hepatomegali mevcutsa, hepatik nedenlerde göz önüne alınmalıdır.

Endokrin bozukluklar:

Adrenal yetmezliği
Panhipopitüitarizm
İzole GH yetmezliği
Hipotiroidizm
Konjenital adrenal hipertrofi

1 yaşından büyük çocuklarda görülen hipogliseminin en sık nedeni ketotik hipoglisemidir.

Ketotik hipoglisemi;

Düşük doğum ağırlığı
Semptomların sabah erken ortaya çıkması (gece açlığına bağlı)
Ketonemi
Ketonüri

Beckwith Wiedemann sendromu;

Exomphalus
Macroglossia
Gigantizm genellikle hipoglisemiyle birliktedir.

Hipoglisemi ayırıcı tanısında;

Ketonüri
Hepatomegali çok önemlidir.

Hiperinsülinemi tedavisi nasıl yapılır?

Medikal tedavide hipoglisemiyi önlemek için % 15 – 20 lik glukoz intravenöz yoldan verilir. Santral venöz kateterizasyon yapılır ve infüzyon sürekli uygulanır. Yemek yeme aralıkları daha sık olarak planlanır.

Bazı farmakolojik ajanlardan tedavide faydalanılır;

Kortikosteroidler
 – Adrenerjik ajanlar
Diazokxide (en önemli)
Octreotide (somatostatin)
Glukagon
Mesoxalgi üre (deneysel)

Medikal tedavinin temel ilacı Diazoxide dir. Bu ilacın etkisi diüretik olan klorotiyazid ile potansiyelize edilir.
Diazoxide, glukoza bağlı insülin sekresyonunu inhibe eder. Başlangıç dozu genellikle 8 – 10 mg / kg / gün şeklindedir. Normoglisemik düzeylere ulaşılıcaya kadar doz progresif bir şekilde arttırılır. Maksimum dozu 15 – 20 mg / kg / gün dür. Başarı oranı % 50 – 75 dir. Fakat şiddetli hipoglisemisi olan yenidoğanlardaki başarı oranı % 50 nin altındadır.

Somatostatin, insülin sekresyonunu azaltır. Somatostatin anoloğu olan Octreotide Acetate kısa-süreli tedavide günümüzde kullanılmaktadır.

Mesoxalyı ürea  hücresi spesifik sitotoksik bir ajandır. Hayvanlarda diabet oluşturmaktadır.

Optimum medikal tedaviye karşın hipogliseminin önüne geçilemeyen hastalarda, kalıcı beyin hasarını önlemek için bir an önce cerrahi tedavi uygulanmalıdır.

Cerrahi tedavinin amacı aşırı insülin salgısını azaltmaktır. Fakat yapılacak işlem fizyolojik değildir.

Geleneksel olarak eskiden % 75 pankreatektomi yapılmaktaydı. Günümüzde önerilen %95 pankreatektomi yapmak ve sadece duodenum ve safra yolları çevresinde biraz pankreas dokjusu bırakmaktır.(Uncinate process de çıkarılır).

Ameliyat sonrasında diabetes mellitus oluşma riski azdır. Ekzokrin fonksiyon ise bozulmaz.

Sonuçlar:

Subtotal pankreatektomi (%75 – 90 ) rezeksiyon ; % 30 hastaya ikinci bir ameliyat gerekti.
Near-total pankreatektomi (%95 – 98 ) rezeksiyon ; %5 hastaya ikinci bir ameliyat gerekti.
Mental retardasyon %12,5
Diazokside desteği % 10
İnsülin desteği % 7,5
Mortalite oranı % 2,5
Postoperatif ekzokrin fonksiyon genellikle bozulmaz.

Pankreas Hastalıkları, Kanseri » İnsülin

Referanslar: