Bebeklerde Damar Yolu Açma Teknikleri ve IV Rehberi

Hastanede yatan bebek ve çocuklarda çeşitli klinik nedenlerle vasküler erişim sık gerekir. Bu ihtiyaç kısa süreli, geçici uygulamalardan uzun süreli ve hatta sürekli erişime kadar uzanabilir. Bu nedenle damar yolu açılmadan önce, girişimin gerçekten gerekli olup olmadığı ve ne kadar süre kullanılacağı dikkatle değerlendirilmelidir.

Hekimin anatomiyi iyi bilmesi, uygulama konusunda kendine güvenmesi ve her erişim türünün olası komplikasyonlarını öngörebilmesi önemlidir. Kateter yerleştirildikten sonra da enfeksiyon riskini azaltmak için dikkatli kullanım ve sıkı aseptik teknik gerekir. Böylece hem akut hem de uzun vadeli kateter komplikasyonlarının önüne geçilebilir.

Bebeklere Damar Yolu Açma Teknikleri Nelerdir?

Bebeklere damar yolu açma endikasyonları

Çocuklarda vasküler erişim için endikasyonlar çok çeşitlidir. Genel olarak bu girişimler, periferik venöz erişim ve merkezi venöz erişim olmak üzere iki ana grupta ele alınır. Kısa süreli periferik kateterler; çok sayıda intravenöz ilaç, bakım sıvısı ve laboratuvar örneklemesi için güvenli bir seçenektir.

Bununla birlikte bazı yüksek ozmolariteli çözeltiler, resüsitasyon ilaçları veya çoklu infüzyon gerektiren tedaviler periferik damar yoluyla verilemez. Bu tür durumlarda santral venöz erişim gerekir. Merkezi erişim; total parenteral nütrisyon, kemoterapi, sık kan örneklemesi gereken kronik hastalar, uzun süreli antibiyotik veya diğer farmakoterapiler, acil resüsitasyon gereksinimi ve yoğun bakım izlemi gibi alanlarda önemli avantaj sağlar.

Bebeklerde Damar Yolu Evde Uygulanacak Bir İşlem Değildir

Bebeklerde damar yolu açma, yenidoğan ve bebek fizyolojisi nedeniyle yetişkinlerden daha hassas bir işlemdir. Periferik damar yolu, umblikal kateter, PICC, santral venöz kateter veya intraosseöz erişim gibi yöntemler eğitimli sağlık profesyonelleri tarafından, uygun klinik ortamda ve kurum protokollerine göre uygulanmalıdır.

Bu sayfadaki bilgiler süreci anlamaya yardımcı olmak içindir; evde uygulama talimatı olarak kullanılmamalıdır. Bebeğin yaşı, kilosu, gebelik haftası, sıvı durumu, aciliyet, uygulanacak tedavi ve enfeksiyon riski erişim yolunun seçimini etkiler.

Hangi Damar Yolu Seçeneği Neye Göre Belirlenir?

Bebeklerde damar yolu seçimi tek bir standart yönteme bağlı değildir. Periferik damar yolu kısa süreli tedavilerde kullanılabilirken, daha uzun süreli tedavi, yoğun bakım ihtiyacı, beslenme desteği veya acil durumlarda farklı erişim yolları gerekebilir.

Umblikal damar erişimi, PICC, santral venöz kateter veya intraosseöz erişim gibi seçenekler yalnızca klinik gereklilik ve uzman değerlendirmesiyle düşünülmelidir. Uygun yöntem, bebeğin durumuna ve sağlık ekibinin değerlendirmesine göre belirlenir.

Aileler Hangi Belirtileri Hemen Bildirmeli?

Damar yolu çevresinde şişlik, kızarıklık, sızıntı, ciltte soğukluk veya solukluk, renk değişikliği, artan ağrı, kanama, pansumanın ıslanması, ateş, bebeğin belirgin huzursuzluğu veya hattın yerinden çıkması gibi bulgular sağlık ekibine hemen bildirilmelidir.

Bu bulgular infiltrasyon, ekstravazasyon, enfeksiyon, kateterin yerinden oynaması veya damar irritasyonu gibi sorunların erken işareti olabilir. Erken fark edilmesi komplikasyonların büyümesini önleyebilir.

Çocuklara ve bebeklere damar yolu açma teknikleri

Vasküler kateterlerdeki teknolojik gelişmeler sayesinde, çocuklara bakan hekimlere çeşitli seçenekler sunulmaktadır. Tablo 1. Bebeklere damar yolu açma tekniklerinin karşılaştırılması (Vasküler erişim)

Yöntem	Kullanım Süresi	Avantajları	Dezavantajları
Periferik intravenöz (IV) erişim	Kısa dönem	Yerleştirme kolaylığı Düşük maliyetli Minimal komplikasyonlar	Kolayca tıkalı Lokal doku hasarı potansiyeli Bazı antibiyotiklerle veya ilaçlarla sınırlı kullanım
Periferik yerleştirilmiş santral kateter (PICC)	Kısa-orta vadede	Yerleştirme kolaylığı (başucu) Çeşitli ilaçlar ile kullanılabilir Nispeten güvenli ve ucuz	Tıkanma potansiyeli Santral ven içinde konumlandırılması zor olabilir
Perkütan polietilen kateter	Uzun vadeli	Nispeten güvenli ve ucuz Perkütan sokma Çoğu ilaçla güvende	Enfeksiyon riski Ameliyat odasına yerleştirilmesi gerekebilir (anestezi gerektirebilir)
Silikon santral venöz kateter (örn. Hickman, Broviac)	Uzun vadeli	Daha az trombojenik Azalan enfeksiyon oranı Çoğu ilaçla güvende	Artan maliyet Cerrahi yerleştirme gerektirir
İmplante edilebilir vasküler erişim cihazı (portlar)	Uzun veya kalıcı	Düşük görünürlük, gelişmiş vücut görüntüsü En düşük enfeksiyon oranı	Artan maliyet Cerrahi yerleştirme gerektirir
intraosseöz	Acil erişim	Hızlı ve kolay yerleştirilmiş Düşük komplikasyon oranı Resüsitasyon ilaçları ile güvenli	Uzun süreli kullanım için değil Osteomiyelit için potansiyel
Venöz kısma	Acil erişim; muhtemelen uzun vadeli	Damarlara doğrudan maruz kalma	Artan yer değiştirme ve enfeksiyon oranı Kesi gerektirir

Vasküler erişim açma kararı, hekim için büyük bir zorluk olabilir. Hastanın yaşı ve büyüklüğü, venöz erişim bölgelerinin mevcudiyeti ve hatta beklenen kullanım süresi gibi faktörlerle karmaşıktır. Kısa süreli veya geçici ile uzun süreli ve hatta kalıcı arasında değişen beklenen kullanımın uzunluğu, kateter seçimini etkileyebileceği için, erişim elde edilmesine karar verildiğinde dikkate alınmalıdır. Örneğin, belirtildiği gibi (Endikasyonlara bakınız), periferik vasküler kateterler, IV sıvıları ve çok sayıda ilacın uygulanması gibi çeşitli endikasyonlar için kullanılabilmesine rağmen, kemoterapi veya TPN için kullanılamaz. Son olarak, vasküler erişim elde etmek genellikle güvenli bir prosedür olmasına rağmen, bazıları hayatı tehdit edici olabilecek komplikasyonlara yol açabilir.

Ortak kateter tipleri ve Damaryolu erişim alanları

Çocuklarda perkütan periferik venöz kateter uygulama: Periferik venöz kateterler hastane ortamında en yaygın kullanılan kateterlerdir. Nispeten güvenli olmaları ve uygulamalarının görece kolay olması nedeniyle bebek ve çocuklarda ilk seçeneklerden biridir. Küçük kalibreli kateterlerin geliştirilmesi, daha düşük trombotik komplikasyon oranları ve bakteriyel kolonizasyona karşı daha iyi direnç sağlamıştır.

Ellerin dorsal venleri genellikle ilk tercihtir. Yenidoğanlarda ve bebeklerde ayağın dorsal damarları da uygun olabilir; ancak küçük çocuklarda bakım zorluğu ve yerinden çıkma riski nedeniyle mümkünse sınırlı kullanılmalıdır. Yüzeysel kafa derisi venleri de yenidoğanda değerlendirilebilir, fakat çevredeki saçların tıraş edilmesi gerekir ve bakım güç olabilir. Özellikle temporal arter veya dallarının yanlışlıkla kanüle edilmemesi için kafa derisi damarlarında çok dikkatli olunmalıdır.

Medyan antekubital, bazilik ve medyan sefalik venler gibi daha büyük damarlar göreceli olarak kolay kanüle edilir. Ancak ileride PICC ya da venöz cut-down gerekebileceği düşünülüyorsa bu bölgeler ikinci planda tutulabilir. Büyük safen ven pediatrik hastalarda büyüklüğü ve anatomik sürekliliği nedeniyle iyi bir seçenektir. Femoral ven de potansiyel bir erişim alanıdır, ancak enfeksiyon ve tromboz kaygıları nedeniyle çoğunlukla acil durumlarda kullanılır. Femoral sinir veya arterin zarar görmemesi için yerleştirme sırasında dikkat şarttır.

Dış juguler ven de kullanılabilir; ancak damarların görülmesi için sıklıkla bağlama gerekir ve kateterin burada sabitlenmesi zordur. Bu nedenle rutin kullanımda sınırlı bir role sahiptir. Yerleştirme sırasında turnike, transillüminasyon veya ısı kaynakları yararlı olabilir. Bebekler ve küçük çocuklar, lokal anestezik ajanlardan fayda görebilir; ancak bazı topikal ajanların vazokonstriksiyon yaparak işlemi zorlaştırabileceği unutulmamalıdır.

Periferik kateter uygulanırken hastanın yeterli şekilde sabitlenmesi gerekir. Ebeveynler ve hemşirelik personeli bu aşamada hareketi azaltmaya yardımcı olabilir. Kateter yerleştirildikten sonra uygun stabilizasyon, kol tahtası veya ekstremite bandı ile yerinden çıkma önlenmelidir. Bebeklerde kateter lümenine kan geri dönüşü her zaman görülmeyebilir; böyle bir durumda kateter steril sodyum klorür ile nazikçe yıkanmalı, dokuya sızıntı olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Periferik Venöz Cutdown Kateteri Uygulama (Cerrahi teknik ile bebeklere damar yolu açma):

Periferik erişim, cerrahi yolla venöz cutdown kullanılarak elde edilebilir. Geçmişte bu yöntem, erişimin zor olduğu çocuklarda ya da acil durumlarda sıklıkla kullanılıyordu. Ancak ilişkili morbiditesi, nispeten kısa açıklığı ve teknik zorluğu nedeniyle günümüzde daha sınırlı kullanılmaktadır.

Yine de diğer periferik ve intraossöz girişimlerin başarısız olduğu acil durumlarda önemli bir yedek seçenek olabilir. Cutdown yaklaşımı pnömotoraks veya hemotoraks riskini neredeyse hiç oluşturmaz ve venin doğrudan görülmesini sağlar. Buna karşın açığa çıkarılan damarlar genellikle küçük kalibrelidir; bu da kullanılabilecek kateter boyutunu sınırlar. Ayrıca venin distal ucunun çoğu zaman bağlanması, aynı damarın gelecekte vasküler erişim için yeniden kullanılmasını engeller.

GSV genellikle cerrahi venöz erişim için ilk seçeneklerden biridir. Bununla birlikte antekubital ve femoral damarlar da kullanılabilir. GSV’nin tibianın medial malleolusunun ön tarafında seyretmesi, bu damarı cutdown erişimi için popüler bir seçenek haline getirir.

Periferik Venöz Cutdown Kateteri Uygulama

Saf bir cutdown (kesme) işlemi yapmak için, alt ekstremite hareketsiz hale getirilmiş ve ayak yana doğru döndürülmüş steril bir alan hazırlanır. % 1 lidokain cilt altına enjekte edildikten sonra vene dik bir insizyon yapılır. Damarın izole edilmesi için deri altı dokunun hemostatla birlikte dikkatli bir şekilde diseksiyonu yapılır. İpek sütürler daha sonra bir proksimal ve bir distal olarak ven çevresinde ilmeklenir. Distal döngü veni bağlamak için kullanılabilir. Nazik bir gerginlik daha sonra proksimal damar halkasına uygulanır ve damarın üzerinde paralel bir şekilde No. 11 bıçağı (bistüri) ile bir venotomi yapılır (aşağıdaki resme bakın).

Kanül daha sonra damar içine yerleştirilir ve proksimal halkaya bağlayarak yerine sabitlenir. Kanülün tıkanmaması için özen gösterilmelidir (aşağıdaki resme bakın). Kesi yeri dikişlerle kapatılır ve giyinir. Bebeklerde ve yenidoğanlarda safen vene proksimal uyluktaki femur kavşağı seviyesinde ulaşılabilir.

Periferik kateterler yaygın olarak kullanılsa da, hepsi kısa süreli kullanım, küçük-orta şiddette infüzyon hacimleri ve düşük ozmolarite çözeltileri ile sınırlıdır. Periferik kateter yerleşiminin en sık görülen komplikasyonu, sıvıların ekstravasküler dokulara ekstravazasyonuna yol açan yer değiştirme veya tıkanmadır. Bu meydana gelirse, kateter çıkarılmalıdır. İnfüzyonların ekstravazasyonu, özellikle hipertonik veya tahriş edici nitelikte olanlar, doku nekrozu ve kompartman sendromu gibi korkunç sonuçlar doğurabilir.

Bebeklerde İntraosseöz Kateter Uygulama

İntrasosseöz kateterler geçmişte yaygın olarak kullanılmıştır; ancak IV kateterlerdeki ve alternatif erişim tekniklerindeki ilerlemeler nedeniyle kullanımları azalmıştır. Buna rağmen, diğer erişim yöntemleri başarısız olduğunda ve zamanın kritik olduğu hayatı tehdit eden acil durumlarda hâlâ önemli bir yere sahiptir.

Amerikan Cerrahlar Koleji İleri Travma Yaşam Desteği kılavuzunun pediatrik resüsitasyon önerilerine göre, 6 yaş ve altı çocuklarda dolaşım çökmesi varsa veya perkütan periferik venöz kanülasyon iki girişimde başarısız olmuşsa intraosseöz erişim düşünülmelidir. Yenidoğanda da göbek ven erişimi hızla sağlanamıyorsa aynı yaklaşım önerilir.

İntraosseöz vasküler erişim, kemik iliğindeki medüller sinüslerde daralmayan damar ağının anatomik varlığına dayanır. Bu ağ doğrudan merkezi dolaşıma bağlanır ve verilen sıvıların ile ilaçların çok hızlı emilmesini sağlar. Resüsitasyon ilaçları, kristalloid çözeltiler ve kan ürünleri intraosseöz yoldan hızla verilebilir. Kateterin geniş oyuğu, eritrositlerin parçalanmadan uygulanmasına da olanak tanır.

Bilinen anatomik işaretler kullanıldığında, intraosseöz vasküler erişimin başarısı basit, hızlı ve tutarlıdır. Bebeklerde ve küçük çocuklarda; proksimal tibia, yerleştirme için birincil seçimdir. Daha büyük çocuklarda ve ergenlerde, sternuma erişilebilir. Diğer yerleştirme yerleri arasında distal tibia, distal femur, distal radius ve os calcis bulunur. Diğer tüm kateterler gibi, intraosseöz kateterler de zaten yaralı bir uzuva yerleştirilmemelidir. Proksimal tibiaya yerleştirme için önce anatomik işaretler tanınmalıdır. Geniş delikli (16 veya 18 ayarlı) bir kemik aspirasyon iğnesiyle, yerleştirme 1-3 cm aşağıda yapılır ve tibial tuberositoz medialinden kemik içinden ilik boşluğuna ilerleyerek yapılır (aşağıdaki resme bakın). Doğru yerleşim, iliğin aspirasyonu ve kolay sıvı infüzyonu ile doğrulanır.

İntraosseöz vasküler erişime bağlı komplikasyonlar nadirdir, ancak yine de bildirilmiştir. En sık bildirilen komplikasyon, osteomiyelit olup, bu nadir görülür (<% 1). Diğer komplikasyonlar arasında kırılma, kompartman sendromu, yerleştirme yerinde sızıntı ve iğnenin bükülmesinden veya iğnenin kemik iliği ile tıkanmasından kaynaklanan infüzyon yetersizliği sayılabilir. İntraosseöz kateterler uzun süreli kullanım için önerilmez ve yerleştirilmesinden sonraki 12-24 saat içinde çıkarılmalıdır.

Periferik yerleştirilmiş santral kateter uygulama (PICC)

PICC kateterleri, orta ve uzun süreli venöz erişim gerektiren hastalarda giderek daha sık tercih edilmektedir. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde en popüler vasküler erişim yollarından biri haline gelmiştir. Bu hatlar hem periferik hem merkezi erişimin avantajlarını birleştirir ve uygun steril koşullarda yatak başında uygulanabilir.

PICC hatları biyouyumlu materyallerden üretilir ve farklı boyutlarda bulunur; büyük çaplı olanlarda birden fazla lümen olabilir. Uygun damar seçimi önemlidir. Büyük safen ven ve antekubital fossadaki bazilik, brakiyal ve sefalik venler sık kullanılır. Gerekirse ultrasonografi rehberliği ile periferik vene peel-away introdüser iğne üzerinden ilerletilir ve büyük bir santral vene kadar yönlendirilir. Doğru yerleşim daha sonra akciğer grafisi ile doğrulanır.

PICC kateteri, TPN verilmesi, kan örneklemesi ve çok sayıda ilacın uygulanması için uygundur. Hem hastane hem de ev ortamında kullanılabildiği için ayaktan tedavide de yararlıdır. Cerrahi vasküler erişime göre maliyeti ve işlem riski azaltabilir. Pnömotoraks, hava embolisi ve kardiyak aritmi gibi komplikasyonları büyük ölçüde azaltması önemli bir avantajdır. Ayrıca standart periferik kateterlere kıyasla daha zor yerinden çıkar.

Bununla birlikte küçük lümen çapı oklüzyon riskini artırabilir. Bir diğer sorun, özellikle kronik hastalığı ve gelecekte diyaliz için arteriyovenöz fistül gereksinimi olabilecek çocuklarda üst ekstremite ven alanlarının aşırı tüketilmesidir. Bu nedenle PICC seçimi yapılırken sadece mevcut ihtiyaç değil, uzun dönem damar koruma stratejisi de düşünülmelidir.

Santral venöz kateter (merkezi damar yolu) uygulamaları

Santral venöz kateterler (CVC’ler) periferik kateterlere göre birçok avantaj sunar. Büyük hacimli sıvıları akıtmak için güvenilir bir yöntem sunarlar; uzun vadede korunabilirler ve kan ürünleri, TPN, antibiyotikler ve kemoterapi ilaçlarının uygulanmasına izin verirler. Ek olarak, yoğun bakım izleme için sıklıkla kullanılırlar (örn. Merkezi venöz basıncının izlenmesi).

Perkütan polietilen kateter uygulama:

Subklaviyen, iç juguler ve femoral venler polietilen santral kateterler için uygundur. PICC hatlarında olduğu gibi bu kateterler hem seçmeli hem de acil koşullarda yerleştirilebilir. Seldinger tekniğiyle, hastanın yaşı ve kooperasyonuna göre çoğu zaman lokal anestezi altında uygulanırlar. Tek veya çok lümenli farklı CVC tipleri mevcuttur.

Uygun ven seçildikten sonra steril alan hazırlanır. Subklaviyen ve iç juguler girişimler için hasta Trendelenburg pozisyonunda, femoral ven için ise uygun modifiye pozisyonda yerleştirilir. Lokal anestezi yapıldıktan sonra iğne kontrollü şekilde damar yönünde ilerletilir. Venöz kan geri geldiğinde iğne ilerletilmez; eğer kan alınamazsa iğne geri çekilerek yeni girişim planlanır. Dokuda kör ayarlamalar yapılması damar, arter ve sinir yaralanma riskini artırır.

Kan aspire edildiğinde kılavuz tel damar içine ilerletilir. Tel kolay geçmelidir; dirençle karşılaşılırsa zorlanmamalıdır. Gerekirse iğnenin pozisyonu yeniden değerlendirilir veya radyolojik yardım düşünülür. Tel yerleştirildikten sonra iğne dikkatle çekilir, ciltte küçük bir kesi yapılır ve kateter tel üzerinden damar içine ilerletilir. Bu aşamada telin kontrolünü kaybetmemek kritik önemdedir.

Kateter yerleştirildikten sonra her lümen aspire edilmeli, kan geri dönüşü doğrulanmalı ve ardından heparinize sodyum klorür ile yıkanmalıdır. Son olarak kateter cilde sütürlerle sabitlenir ve bölge steril pansuman ile kapatılır.

Subklaviyan ven santral venöz erişim için tercih edilen yoldur (aşağıdaki resme bakınız).

Bununla birlikte, CVC’ler bu pozisyona yerleştirilirken dikkatli olunmalı ve potansiyel komplikasyonları en aza indirgemek için doktor, merkezi venöz anatomi hakkında tam bir bilgiye sahip olmalıdır. Subklavyen ven bölgesi çocuklar tarafından iyi tolere edilir, giyilmesi ve izlenmesi kolaydır ve iyi bir açıklığa sahiptir.

Subklaviyan vene, midklaviküler hattın alt ve lateral kısmından infraklaviküler yaklaşım ile erişilir. İğne, yaklaşık 30 derecelik açıyla arkaya doğru yönlendirilerek üst çentiğe ilerletilir. Bir yaşından küçük çocuklarda subklavyen venin üstte kemer yapabilmesi, bu bölgedeki girişimde özellikle akılda tutulmalıdır.

İç juguler ven tercih edilecekse, sağ juguler ven sağ atriyuma daha uygun inişi nedeniyle ve sol tarafta torasik kanal yaralanma riskinin daha düşük olması açısından çoğu zaman daha avantajlıdır. Her iki yaklaşımda da komplikasyonları azaltmak için bölgesel anatominin çok iyi bilinmesi gerekir. Özellikle juguler girişimlerde karotis arter yaralanması ve istemsiz kanülasyondan kaçınmak için dikkatli olunmalıdır.

Santral venöz kateter yerleştirilirken çok sayıda komplikasyon gelişebileceğinden, girişim öncesi planlama ve uygulama tekniği kritik önem taşır.

Brachiocepahlic venin ve superior vena cava’nın USG eşliğinde kanülasyonu da belgelenmiştir.

Silikon kateterler:

Polietilen merkezi kateterler gibi silikon kateterler de perkütan olarak merkezi bir vene yerleştirilir; ancak giriş bölgesinden belirli bir mesafe boyunca tünellenirler. Bu özellikleri nedeniyle özellikle TPN veya kemoterapi gibi uzun süreli tedavilerde tercih edilirler.

Silikon kateterler polietilen kateterlere göre daha esnek ve damara daha az travmatiktir. Proksimal uca yakın, çoğu zaman antibiyotikle işlenmiş bir manşet taşımaları; kateterin stabilitesini artırır ve enfeksiyon riskini azaltmaya yardımcı olur. Bazı veriler, daha esnek yapıları nedeniyle trombotik komplikasyon oranlarının da daha düşük olabileceğini düşündürmektedir; ancak bu üstünlük klinik çalışmalarda kesin olarak kanıtlanmış değildir.

Hem tek hem çift lümenli farklı silikon kateter seçenekleri vardır. Tünel yapısı nedeniyle bu kateterler cerrahi yerleştirme gerektirir. Subklavyen, iç juguler ve femoral damarlar kullanılabilir; yenidoğanlarda dış juguler ven ve GSV de seçenek olabilir. Kateter floroskopi eşliğinde ilerletilir, ekstravasküler kısmı ise genellikle ön göğüs duvarındaki çıkış bölgesine tünellenir. Yerleştirildikten sonra dikilir, heparinize sodyum klorür ile yıkanır ve uygun örtü ile kapatılır.

İmplante edilebilir vasküler erişim cihazları:

İmplante edilebilir vasküler erişim cihazları, yani portlar, uzun süreli hatta kalıcı erişim gerektiren hastalarda sık tercih edilen bir seçenektir. Özellikle kanserli pediatrik hastalarda merkezi venöz erişim için güçlü bir alternatiftir. Portlar, enfeksiyon riski, günlük yaşam kısıtlılığı, kozmetik kaygılar ve sık pansuman gereksinimi gibi klasik CVC sorunlarının önemli bir bölümünü azaltır.

Bu sistemler, üzerinde silikon diyafram bulunan sağlam bir enjeksiyon portu ile vene uzanan silikon kateterden oluşur. Port genellikle ön göğüs duvarındaki deri altı dokuya cerrahi olarak yerleştirilir. Kateter ise Seldinger tekniği veya doğrudan venöz girişimle damara ilerletilir ve belirli bir mesafe boyunca tünellenir. Bu tünel yapısı enfeksiyon riskini azaltmaya yardımcı olur.

Portların en önemli avantajları; dayanıklı olmaları, çok sayıda girişime izin vermeleri, cilt iyileştikten sonra düzenli pansuman gerektirmemeleri ve çocuğun günlük aktivitelerini daha az kısıtlamalarıdır. Ayrıca cilt üstünde sürekli bir dış kateter olmadığı için vücut görüntüsü açısından da daha kabul edilebilir olabilir. Cihaza erişim, diyaframı zedelemeyen özel Huber iğnesi ile yapılır.

Dezavantajları ise portun cerrahi olarak yerleştirilmesi ve çıkarılması gerekliliğidir. Bu nedenle karar verilirken tedavi süresi, beklenen kullanım sıklığı ve çocuğun genel klinik durumu birlikte değerlendirilmelidir.

Umbilikal vasküler erişim (Umbilikal Ven Kateterizasyonu)

Göbek veni yaşamın ilk birkaç gününde yenidoğanlarda bir erişim alanı olarak da kullanılabilir. Yaşamın ilk birkaç gününden sonra, göbek damarına erişmek için cerrahi olarak kesilmesi gerekebilir. Diğer venöz erişim bölgeleri gibi, göbek venöz erişimi de kan örneklemesi, sıvı ve ilaç tatbikatı ve hatta merkezi venöz basıncının izlenmesi için kullanılabilir (aşağıdaki Tablo 2’ye bakınız). Umbilikal güdükte iki göbek arter bulunur ve bunlar arteriyel kan basıncını izlemek, kanı örneklemek ve sıvıları ve ilaçları vermek için kullanılabilir. Tablo 2. Umbilikal Damarların Kateterizasyonu için Endikasyonlar:

Umbilikal Ven Kullanımı	Umbilikal Arter Kullanımı ^*
Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde IV erişimi Canlandırma, ilaçlar ve sıvılar için Acil IV erişimi Kan örneklemesi Santral venöz basıncın izlenmesi Yenidoğanda döviz nakli	Sürekli tansiyon izleme Yenidoğanda döviz nakli Arter kan gazı örneklemesi Resüsitasyon ilaçlarının infüzyonu Bakım çözeltilerinin infüzyonu
^* Peritonit, nekrotizan enterokolit, omfalosel veya gastroskizis varken umbilikal arter kateterizasyonu kullanılmamalıdır.

Göbek kordonu tipik olarak üç damar içerir: bir umbilikal ven (göbek veni) ve iki umbilikal arter (göbek arteri). Göbek veni genellikle üç damarın en büyüğüdür, ince bir duvarı vardır ve saat 12 pozisyonundadır. Umbilikal venöz erişim için çocuk yatar pozisyonda olmalı ve sabit tutulmalıdır. Daha sonra göbek çevresinde steril bir alan oluşturulur. Göbek tabanı etrafına ipek bir dikiş atılır (aşağıdaki resme bakın).

Daha sonra distal güdük kesilir ve aşırı kan kaybını önlemek için damarlar hızla tıkanır. Damar yerleştirildikten sonra, doğrudan hazneye bir kanül geçirilir ve uç, göbek-arter hatları için çölyak ekseninin üstündeki bir noktaya ilerletilir. Venöz erişim için, kateter ucu göbek venine ve inferior vena kava içine gitmelidir. Kateter ucu diyaframın yanında inferior vena kava düzeyinde olmalıdır. Yerleşimi onaylamak için düz bir karın grafisi kullanılır. Yenidoğanlarda ilk denemede kateter ucunun umbilikal arter içine doğru yerleştirilmesinin sağlanmasına yardımcı olmak amacıyla çeşitli formüller yayınlanmıştır. Vücut ölçümlerine dayananlar daha doğru gibi görünmektedir.

Diğer çeşitli venöz erişim noktaları (bebeklere damar yolu açma için nadir kullanılan noktalar)

Nadir durumlarda, vasküler erişim için yaygın olarak kullanılan damarlar uygun değildir. Bu gibi durumlarda, diğer venöz erişim noktalarının aranması gerekir. Bu gibi durumlar için kullanılabilecek damarlar şunlardır: a. Azigos veni b. Hemiazigos veni c. İnterkostal veni d. Hepatik venler e. Aşağı vena kava (Vena Cava Inf.) f. Diğer olağandışı kollateral venler Azigos ve hemiazigos venlerinin kullanımı, bu yaklaşımların potansiyelini sınırlayan formal torakotomi gerektirir. İnterkostal damarlara genellikle torakotomi olmadan erişilebilir. İnferior epigastrik ve lomber venlere cerrahi bir kesim prosedürüyle erişilebilir. Bu noktalara giriş denenmeden önce, doktor girişimsel bir radyologa danışmalıdır. Radyolojik müdahale, erişim için en uygun venlerin yerleştirilmesinde yardımcı olabilir.

Arteriyel vasküler erişim (damar yolu) uygulama

Kan gazlarını değerlendirmek ve özellikle kritik hastalarda kan basıncını sürekli izlemek için arteriyel kanülasyon gerekebilir. Radyal, aksiller, femoral, arka tibial ve dorsalis pedis arterleri kullanılabilen başlıca bölgelerdir. Kollateral akımın zayıf olması nedeniyle brakiyal arterden kaçınılmalıdır; benzer şekilde temporal arter de trombotik komplikasyon riski nedeniyle uygun bir seçenek değildir.

Radyal arter, erişim kolaylığı nedeniyle en sık tercih edilen bölgedir. Ancak kanülasyon öncesinde yeterli kollateral dolaşımın varlığını değerlendirmek için Allen testi yapılmalı ve sonuç mutlaka hastanın kaydına açık biçimde işlenmelidir. Bu testte radial ve ulnar arterler birlikte basıya alınır, ardından kanülasyon planlanmayan arter serbest bırakılır ve elin perfüzyonu gözlenir.

Allen testinin olumlu olması, arterler arasında yeterli kollateral akım bulunduğunu gösterir. Ardından alan sterilize edilir ve operatör, nabız dalgasını daha iyi değerlendirmek için işaret ve orta parmaklarını artere yerleştirerek girişimi planlar.

Bu şekilde, operatör arterin seyrini zihinsel olarak görselleştirebilir. İğne daha sonra artere yerleştirilir. İğne çekildikten sonra, hemostazı teşvik etmek ve hematom oluşumunu önlemek için basınç uygulanmalıdır. Sadece doğrudan baskı olmadan bölgeye bir bandaj yerleştirmek kabul edilemez. Komplikasyonlar: Vasküler erişimle ilişkili komplikasyonlar akut (yani yerleştirme döneminde veya kısa bir süre sonra) ve uzun vadede (aşağıdaki Tablo 3’e bakınız) iki geniş kategoriye ayrılabilir. Tablo 3. Vasküler erişim için kateter takma komplikasyonları

Akut	Uzun vadeli
Pnömotoraks Vasküler hasar (örneğin, delme, diseksiyon) Hava embolisi Aberrant kateteri yerleştirme Torasik kanalda hasar Kardiyak komplikasyonlar (örneğin, kardiyak tahriş, kardiyak perforasyon) Lokal doku travması veya hasarı (örneğin, çevreleyen dokulara kanama, sinir hasarı)	Enfeksiyon ve sepsis Trombotik komplikasyonlar (örneğin, DVT , pulmoner emboli ) Kanüllü damarın flebit Superior vena cava sendromu Kateter yerinden çıkma ve göç
DVT = derin ven trombozu.

Çocuklara damar yolu açma teknikleri videosu

Op. Dr. Ali Gürtuna tarafından hazırlanan; Çocuklarda damaryolu bulma açma teknikleri konulu bilgilendirme videosunu YouTube üzerinden izleyebilirsiniz. https://www.youtube.com/watch?v=p2bx9ccoPlk Detaylı bilgi:

Aynı konu bağlamında Sünnet Nedir ve Nasıl Yapılır? Sünnet Teknikleri Nelerdir ve Sünnet Nasıl Yapılır? Sünnet Ameliyatı Teknikleri başlıkları benzer sorulara daha ayrıntılı bakar.