Çocuklarda ve bebeklerde sıvı elektrolit tedavisi hesaplanmasında göz önünde bulundurulan temel prensiplerden ana hatlarıyla bahsedeceğim.
Sağlık Bilgisi İçeriği
Sıvı ve elektrolit dengesinin temel ilkeleri aşağıdakileri içerir:
a. Toplam vücut suyu (TBW) hücre içi sıvı (ICF) ve hücre dışı sıvının (ECF) toplamına eşittir.
b. ECF, intravasküler sıvıya (damarlarda plazma ve lenf) artı interstisyel sıvıya (hücreler arasındaki sıvı) eşittir.
Bebeklerde Sıvı Elektrolit Tedavisi
Vücut Su Bileşimi
Vücudun su yüzdesi bir yenidoğan için yetişkinlere göre daha yüksektir, yenidoğanda % 75 su (% 40 ECF,% 35 ICF) ve bir yetişkinde % 60 su (% 20 ECF, 40 % ICF) olduğu kabul edilir. Yeni doğmuş bebekler genellikle yaşamlarının ilk haftasında, ağırlıklarının % 5-10’unu kaybederler ki bunların neredeyse tamamı su kaybıdır.
Erken doğmuş yenidoğanlarda ise orantılı olarak daha fazla su bulunur (23 haftalıkken, vücut % 90 su; % 60 ECF ve % 30 ICF) ve yaşamın ilk haftasında ağırlıklarının % 10-15’ini kaybedebilir. 25-30 haftalık gebeliklerde, gebelik yaşı için küçük olan (SGA) erken doğmuş bebeklerde su oranı % 90 iken, [AGA] gebelik yaşı için normal bebekler için uygun olan (AGA) bebekleri için % 84 tür.
Insensible Su Kaybı (Hissedilmeyen = IWL)
Hissedilmeyen su kaybı (IWL), kolayca ölçülmeyen su kaybıdır. Çoğunlukla deriden (üçte ikisi) veya solunum yolundan (üçte biri) buharlaşma yoluyla kaybedilen sudan oluşur.
IWL gebelik yaşına göre değişir; preterm bebeğin gebelik yaşı ne kadar erken olursa, IWL de o kadar büyük olur. Hayvan çalışmalarından elde edilen kanıtlar, IWL’yi düzenleyen aquaporin kanallarının gelişimsel olarak düzenlendiğini göstermektedir.
IWL’nin büyüklüğü doğum sonrası yaşına da bağlıdır. Cilt yaşla kalınlaştığından, erken doğmuş yenidoğan olgunlaştıkça IWL azalır. Hava verilen bebekler nemlendirilmiş gaz alır. Bu nedenle, bu bebeklerde akciğerlerden IWL elimine edilir.
Sensible Su Kaybı (Hissedilebilen = SWL)
Ölçülebilir diğer sıvı kaybı kaynakları arasında idrar, dışkı (örneğin, ishal veya ostomi), nazogastrik (NG) veya orogastrik (OG) drenaj ve beyin omurilik sıvısı (BOS) kaybı (örneğin, ventriküler drenaj) bulunur.
Böbrek Fonksiyon Değişiklikleri
Yenidoğanlar, intravasküler sıvı durumundaki değişikliklere cevaben idrarı konsantre etme ya da seyreltme kapasitesinde bir düşüşe sahiptir ve dehidrasyon ya da aşırı sıvı yüklenme riski altındadır. Gebelik ve doğum sonrası yaşın artması ile ortaya çıkan böbrek fonksiyonunun olgunlaşması ayrıca sıvı gereksinimlerinin belirlenmesinde rol oynar.
Sıvı Elektrolit Tedavisi Durumunun Değerlendirilmesi
Sayısız koşullar yenidoğan sıvı ve elektrolit dengesini ve böbrek fonksiyonlarını etkileyebilir.
Anne Anamnezi
Bir yenidoğanın sıvı ve elektrolit durumu, kısmen annenin durumunu yansıtır. Örneğin, anneye aşırı oksitosin veya hipotonik IVF (intravenöz sıvı) verilmesi yenidoğanda doğumda hiponatremiye neden olabilir.
Plasental disfonksiyon (örneğin, gebelikte hipertansiyon nedeniyle) intrauterin büyümeyi olumsuz etkileyebilir. Doğumda gelişme geriliği gösteren bebekler (gebelik yaşı için <10. persentil) bebekler, beslenme ihtiyaçları özellikle doğumdan sonra ele alınmadıkça yetersiz büyüyebilir. Zayıf intrauterin malnütrisyonun ciddiyeti ve süresi, postnatal büyümesinin derecesini etkiler.
Kötü kontrol edilen maternal diyabet, renal ven trombozuyla ilişkili olabilir. Bu, bir bebeğin böbrek fonksiyonunu olumsuz etkileyebilir.
Gebelik sırasında anjiyotensin-dönüştüren enzim (ACE) inhibitörlerinin maternal kullanımı, bebeklerde akut böbrek yetmezliğine yol açabilir. Anneye uygulanan, indometasin, furosemid ve aminoglikosit gibi diğer ilaçlar da yenidoğanda böbrek fonksiyonunu etkileyebilir.
Antenatal steroidler cilt olgunlaşmasını artırabilir, böylece IWL’yi ve hiperkalemi riskini azaltır.
Yenidoğan Anamnezi
Oligohidramnioz’un varlığı, böbrek agenezisi, polikistik böbrek hastalığı veya arka üretral kapaklar (posterior üretral valv) gibi konjenital problemler böbrek fonksiyon bozukluğu ile ilişkili olabilir. Şiddetli in-utero hipoksemi veya doğum asfiksisi, akut tübüler nekroza neden olabilir.
Bebeklerde, spontan idrar yapamama veya zayıf idrar akışı olduğunda posterior üretral kapaklardan şüphelenilebilir. Genellikle, mesane doludur.
Bir bebeğin bakıldığı ortam, sıvı kaybını etkiler. Yüksek ortam nemine sahip bir ortam IWL’yi azaltır, buna karşın radyan bir ısıtıcı veya fototerapi kullanımı bir bebeğin IWL’sini önemli ölçüde artırabilir. Entübe edilmiş bebeklerde, solunan gazın yetersiz nemlenmesi de IWL’nin artmasına neden olabilir.
Sayısız nedenlerden dolayı, bebeğin ağırlığı ve hücre dışı su hacmi, damar içi hacim azalırken, önemli ölçüde artabilir. Örneğin, peritonit veya paralitik ajanların uzun süreli kullanımı artmış interstisyel sıvı hacmine, bağırsakta ve periton boşluğunda artmış sıvıya ve azalmış intravasküler hacim ile artan vücut ağırlığına yol açabilir. Buna bazen üçüncü boşlukta sıvı kaybı denir.
Sıvı Elektrolit Tedavisi Durumunun Klinik Değerlendirmesi
Bir bebeğin sıcak olması, aşırı IWL oluşumunun işareti olabilir. Gizli buharlaşma ısısı nedeniyle, büyük çocuklar ve yetişkinlerde terlemeye bağlı olarak soğumaya benzer şekilde, soğutma IWL ile gerçekleşir.
Bebeğin ağırlığındaki ani değişiklikler, genellikle vücut sıvılarındaki bir değişikliği yansıtır. Etkilenen komplikasyon gebelik yaşına ve ilişkili sorunlara (örn., Solunum sıkıntısı sendromu, sepsis, nekrotizan enterokolit) ve klinik bakıma bağlıdır.
Histolojik ve mukozal belirtiler, ayrıca su kaybında da görülür. Bununla birlikte, değişmiş cilt turgoru, batık bir anterior fontanel (AF) ve kuru mukozalar bebeklerde dehidratasyonun hassas göstergeleri değildir. Prematüre bebeklerin zayıf keratinize deriye sahip olduğunu ve IWL’de belirgin bir yükselmeye neden olduğunu hatırlamak önemlidir.
Büyüme çizelgeleri, büyüme parametrelerini takip etmede ve zaman içindeki beslenme durumlarının takibinde değerli olsalar da, günlük sıvı ve elektrolit dengelerinin yönetiminde çok az rol oynarlar.
Kardiyovasküler Semptomlar
Taşikardi, azalmış intravasküler hacmin, azalmış akım hacminin veya etkisiz kalp debisinin bir yansıması olabilir. Bu, konjestif kalp yetmezliğinde artmış ve dehidrasyonda azalmış olan ECF hacminin durumundan bağımsız olabilir.
Gecikmiş kılcal dolum, düşük kalp debisi durumlarında meydana gelse de, soğuk stres veya asidozdan kaynaklanan periferik vazokonstriksiyonlu bebeklerde de görülebilir.
Bir bebeğin kompansatör mekanizmalarının bir sonucu olarak, kan basıncı (BP) değerleri genellikle hafif veya orta dereceli hipovolemide referans aralığındadır. Şiddetli hipovolemide ise hipotansiyon neredeyse her zaman mevcuttur.
Laboratuvar Değerlendirmesi
Klinik duruma ve şüpheli sıvı ve elektrolit düzensizliklerinin etiyolojisine bağlı olarak, aşağıdaki testlerin bazıları veya tümü yapılabilir.
Serum elektroliti, üre azotu (BUN), kreatinin ve plazma ozmolaritesi seviyeleri değerlendirilmelidir. Bu testlerin sonuçlarının, özellikle de kreatinin seviyelerinin, ilk 12-24 saat boyunca maternal değerleri yansıtabileceğini unutmayın. Serum kreatinin normalde doğum sonrası azalır, ancak erken doğan bebeklerin serum kreatinin seviyelerinin düşmesinde gecikme olabilir.
Toplam idrar çıkışı ve toplam sıvı alımı değerlendirilmelidir. Üriner kateter veya idrar torbası olmayan bebeklerde, buharlaşmadan kaynaklanan hataları azaltmak için, boşaltma işleminden hemen sonra bebek bezlerinin tartılması gerekir. İdrar çıkışı azalmış bebeklerde, postnatal olarak düşmeyen veya artmayan serum kreatinin düzeyi varsa akut böbrek hasarı geçirebilir (AKI = acute kidney injury).
İdrar elektrolit seviyeleri ve özgül ağırlık değerlendirilir. Bebeğe furosemid gibi diüretiklerle tedavi veriliyorsa, bu testlerin sonuçlarını yorumlamak zordur.
Kreatinin ve kan gazı analizi ile ilgili olarak sodyumun fraksiyonel idrar atılımının hesaplanması (FENa = fractional urinary excretion of sodium); metabolik asidoz, yetersiz doku perfüzyonunun bir belirteci olabilir.
Sıvı Elektrolit Tedavisi Nasıl Yapılır?
Sıvı ve Elektrolit Tedavisinin hedefleri
Sıvı ve elektrolit tedavisi, sıvı alım ve çıkışının sürekli olarak değerlendirilmesinin yanı sıra; temel laboratuvar kimyasallarının izlenmesi ile sağlanır. Birincil hedefler uygun ECF hacmini, ECF ve ICF ozmolalitesini ve iyonik konsantrasyonları korumaktır.
Birinci hafta boyunca ECF’nin başlangıçtaki kaybına, kalp atış hızı, idrar çıkışı ve elektrolit ve pH değerleriyle yansıtıldığı gibi normal intravasküler hacim ve tonikliği korurken, kilo kaybını yansıtır. Daha sonra, vücut gelişimi için gereksinimleri sağlanırken su ve elektrolit dengesini koruyun. Klinik yaklaşım, gebelik yaşı ve rehberlik için doğum ağırlığı için normlara dayanılarak kişiselleştirilmelidir.
Toplam sıvı ihtiyacı
Toplam sıvı gereksinimi (IWL + idrar + dışkı suyu) artı büyüme gereksinimleridir. İlk birkaç gün IWL, kayıp sıvıların en büyük bileşenidir. Daha sonra, böbrek solüt yükü arttıkça, böbreklerin bu yükü atması için gereken su miktarı artar (80-120cal / kg / gün, 15-20mOsm / kg / gün’e eşittir, bu, 60-80mL / kg / gün gerektiği anlamına gelir).
Dışkı atılımı genellikle 5-10mL / kg / gün’dür. Bebeklerde doku arttıkça, normal ECF ve ICF hacimlerini korumak için su da eklemeleri gerekir. Kilo alımı % 70 su olduğundan, 30-40 g / gün büyüyen bir bebek 20-25 mL / gün daha su gerektirir.
Sıvı gereksinimlerini değiştiren faktörler
Cilt doğum sonrası olgunlaştıkça, IWL azalır. Yüksek vücut ve çevre sıcaklıkları IWL’yi artırır. Radyan ısıtıcılar IWL’yi % 50 arttırır, fototerapi IWL’yi artırabilir ve plastik bir ısı kalkanı kullanımı IWL’yi % 10-30 azaltır. Çevresel nemlendirme, cilt ve solunum mukozasından IWL’yi % 30’a kadar azaltır.
Deri dökülmesi ve cilt defektleri (örneğin, omfalosel) etkilenen bölgeyle orantılı olarak IWL’yi olarak arttırır. Antenatal steroidlere maruz kalan bebekler, daha iyi diürezin yanı sıra IWL’yi de düşürür.
Elektrolit gereksinimleri
İlk 24 saat boyunca, genellikle ek sodyum, potasyum ve klorür gerekli değildir. 24 saatten başlayarak, idrar üretiminin yeterli olduğunu varsayarak, bebeğin 1-2 mEq / kg / gün potasyum ve 1-3 mEq / kg / gün sodyum ihtiyacı vardır.
Metabolik asidoz gelişen ileri derecede prematüre bebekler, sodyum klorür yerine sodyum asetat uygulamasından fayda görebilirler. Bazı kanıtlar, erken doğan bebeklerde metabolik asidozdan, NH4+ atılımı ve bikarbonat kaybı ile yetersiz idrar asidifikasyonunun sorumlu olduğunu göstermektedir.
İlk haftadan sonraki aktif büyüme döneminde, potasyum ihtiyacı 2-3 mEq / kg / güne kadar artabilir ve sodyum ve klorür ihtiyacı 3-5 mEq / kg / güne yükselebilir. En küçük erken doğmuş bebeklerin bazıları, böbreklerin sodyum tutma kapasitelerinin azalması nedeniyle 6-8 mEq / kg / gün kadar sodyum gereksinimine sahiptir.
Yenidoğanda yaygın görülen bazı durumlarda sıvı ve elektrolit dengesi
Solunum sıkıntısı sendromu olan bebeklerde, uygun sıvı replasmanına ihtiyaç vardır. Bununla birlikte, aşırı sıvının verilmesi, hiponatremi ve hacim aşırı yüklenmesine yol açarak, akciğer rahatsızlığını kötüleştirir ve bronkopulmoner displazinin (BPD) gelişmesi riskini arttırır. Yetersiz sıvı uygulaması, hipernatremi ve dehidrasyona yol açar.
Solunumda yükünün artması sonucunda BPD’li bebeklerin daha yüksek enerji gereksinimi vardır. Diüretikler genellikle bu bebeklerde, elektrolit rahatsızlıklarına yol açabilecek pulmoner ödem tedavisi için reçete edilir.
Aşırı sıvı uygulamasından kaçınmak, patent ductus arteriosus (PDA) olan bebeklerde kritik öneme sahiptir, çünkü bu genellikle solunum fonksiyonlarını kötüleştirir. Bu, indometazin PDA’yı tedavi etmek için reçete edildiğinde özellikle önemlidir. Çünkü indometazin idrar çıkışını azaltabilir ve aslında sıvı uygulamasının kısıtlanmasını gerektirir.
Perinatal asfiksi geçiren bebeklerde çoklu organ sistemlerinin tutulumu olabilir. Akut tübüler nekroz ve önemli oligüri eğilimlidirler ve merkezi sinir sistemi (CNS) yaralanması uygun olmayan antidiüretik hormon salgılanması sendromuna (SIADH) yol açabilir.
Hacim aşırı yüklenme riskini en aza indirmek için, sıvı alımının kısıtlanması çoğu zaman gereklidir. Bununla birlikte, randomize ve kontrollü çalışmalardan elde edilen kanıtlar bu uygulamanın morbidite veya mortaliteyi azalttığına işaret etmemektedir.
Sıvı Elektrolit Tedavisi Problemleri
Hiponatremi Tedavisi
Hiponatremi, 130 mEq / L’den düşük serum sodyum seviyesi olarak tanımlanır. Genellikle, serum sodyum 125 mEq / L’nin altına düşene kadar bu endişe nedeni değildir. Hiponatreminin genellikle hissedilmeyen ve hissedilir su kaybına bağlı olarak aşırı serbest su alımından kaynaklandığını unutmayın. Bununla birlikte, yetersiz sodyum alımı, özellikle artan sodyum kaybına sahip olan ileri derecede prematüre bebeklerde, hiponatremi gelişimine katkıda bulunabilir. Hiponatremi tedavisi dikkatle planlanmalıdır.
Hipernatremi Tedavisi
Hipernatremi 150 mEq / L’den büyük serum sodyum seviyesi olarak tanımlanır. Genellikle, bu, serum sodyum seviyesi 155 mEq / L’nin üzerine çıkana kadar endişe nedeni değildir. Hipernatremi, ELBW preterm bebeklerde yaşamın ilk birkaç gününde yaygın olarak görülür ve çoğu zaman serbest su alımı çok yüksek olan IWL’yi telafi etmek için yetersiz kaldığında ortaya çıkar.
Çok nadir olarak hipernatremi, diyet veya IVF’lerde (intravenöz sıvı tedavisi) aşırı sodyum uygulamasının sonucudur. Aşırı sodyum uygulamasının yaygın bir nedeni, kanda pH seviyelerini artırmak için pulmoner hipertansiyonlu veya metabolik asidozlu bebeklere sodyum bikarbonat verilmesi ile ilişkilidir.
Vücuttaki potasyumun çoğunun hücre içi bölmede bulunduğunu unutmayın. Bu nedenle, serum potasyum seviyeleri genellikle toplam vücut potasyum depolarını doğru şekilde göstermez. Hiponatremi tedavisi ve hipernatremi tedavisi ile ilgili makalelerimi okumanızı öneririm.
Hipokalemi Tedavisi
Serum potasyum seviyeleri de kan pH seviyelerine bağlıdır. Çünkü pH, ICF ve ECF kompartmanları arasındaki potasyum dağılımını etkiler. Düşük bir pH seviyesi (asidoz) K + ‘ yı hücre dışına kaydırırken, alkaloz K + ‘ ı hücre içine itmektedir.
Bu nedenle asidoz kandaki veya serumdaki potasyum konsantrasyonunu arttırırken, alkaloz potasyum konsantrasyonunu düşürür. Kullanışlı bir kural, 0.1 U pH değişiminin, serum potasyum seviyesinde 0.3-0.6 mEq / L değişikliğe yol açmasıdır.
Hipokalemi 3.5mEq / L’den düşük serum potasyum seviyesi olarak tanımlanır. Hasta digoksin tedavisi almadığı sürece, hipokalemi nadiren serum potasyum seviyesi 3.0 mEq / L’den az olana kadar endişe nedenidir. Hipokalemi genellikle kronik diüretik kullanımı ve NG drenajındaki yer replase edilmemiş elektrolit kaybından kaynaklanır. Hipokaleminin elektrokardiyografik belirtileri arasında düzleştirilmiş bir T dalgası, QT aralığının uzaması veya U dalgalarının görünümü bulunur.
Şiddetli hipokalemi; kardiyak aritmi, ileus ve uyuşukluk yaratabilir. Önemli boyutlarda olduğunda, bu durum potasyumun yavaşça intravenöz veya oral yoldan değiştirilmesiyle tedavi edilir. Hipokalemi tedavisi verilirken, potasyum klorürün hızlı uygulanması tavsiye edilmez, çünkü hayatı tehdit eden kardiyak fonksiyon bozukluğu ile ilişkilidir.
Hiperkalemi Tedavisi
Hiperkalemi, hemolize olmamış bir örnekte ölçülen 6 mEq / L’den büyük serum potasyum seviyesi olarak tanımlanır.
Hiperkalemi, özellikle serum potasyum seviyeleri 6.5 mEq / L’yi aştığında veya elektrokardiyografik değişiklikler geliştiğinde hipokalemiden çok daha fazla endişe vericidir.
Hiperkaleminin elektrokardiyografik belirtileri, en erken belirti olarak peak (tepe) T dalgalarından, genişlemiş QRS konfigürasyonuna, bradikardi, taşikardi, supraventriküler taşikardi (SVT), ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyona doğru ilerlemedir.
Hiperkaleminin nedenleri arasında hasarlı nöronal hücrelerden potasyum salınımı ve intraventriküler kanama (IVH), travma ve intravenöz hemolizden sonra kırmızı kan hücrelerinin (RBC’ler) parçalanması bulunur.
Ek olarak, şiddetli asidoz ve azalmış idrar potasyum atılımı, serum potasyumundaki yükselmelere katkıda bulunur. Son olarak, hiperkalemi konjenital adrenal hiperplazinin ilk belirtilerinden biri olabilir.
Önemli düzeyde hiperkalemi tedavisi çeşitli önlemlerden oluşur. Tüm potasyum uygulaması kesilir. Kalsiyum glukonat 100 – 200mg / kg (1-2 mL / kg % 10’luk çözelti) 5-10 dakika boyunca yavaş intravenöz (IV) infüzyon şeklinde uygulanır. Alkalinizasyon, ya hiperventilasyon ya da IV sodyum bikarbonat 1-2mEq / kg ile gerçekleştirilir. İnhale albuterol, potasyumun hücresel alımını arttırır. Potasyumun ICF bölmesine gitmesine yardımcı olmak için insülin uygulanır. İnsülin, hipoglisemiyi önlemek için kombine infüzyon olarak glikoz ile uygulanmalıdır.
IV furosemid 1 mg / kg veya rektal olarak uygulanan sodyum polistiren sülfonat (Kayexalate) 1 g / kg potasyum atılımını arttırmak için kullanılan ilaçlardandır (sorbitol içeren ürünler kullanmayın ve ağızdan vermeyin). Bu ilaçlardan herhangi birinde herhangi bir etki gözlenmeden önce birkaç saat geçmesi gerekir. Diyaliz veya değişim transfüzyonu (exchange transfüzyon), potasyumun vücuttan daha hızlı bir şekilde çıkarılmasına yardımcı olmak için kullanılabilir.
Hiperkalsemi ve Hipokalsemi Tedavisi
Bebeklerde toplam serum kalsiyum seviyeleri doğumda 10-11mg / dL’den, yaşamın ilk 2-3 günü boyunca 7.5-8.5mg / dL’ye düşmektedir. Toplam kalsiyumun yaklaşık % 50’si iyonize formdadır ve biyolojik olarak mevcut tek kalsiyum şeklidir. İyonize kalsiyum değerleri, toplam değerler yerine, kardiyak kasılma gibi kalsiyum fonksiyonları ile daha iyi koreledir. Bu nedenle birçok merkez, yalnızca iyonize kalsiyum ölçümlerine güvenir.
Kalsiyum konsantrasyonları desilitre başına miligram (mg / dL) veya millimolar birimler (mmol / L) olarak rapor edilebilir. 2 yöntem arasındaki dönüşüm 4’e bölünerek gerçekleştirilir (örneğin, 4 mg / dL iyonize kalsiyumun 1 mmol / L’ye eşit olması).
Hiperkalsemi yenidoğanlarda nadiren görülür; 11 mg / dL’den yüksek toplam serum kalsiyum konsantrasyonu veya 5 mg / dL’den (1.25 mmol / L) yüksek iyonize kalsiyum konsantrasyonu olarak tanımlanır.
Hipokalsemi daha yaygındır ve 7mg / dL’den düşük toplam serum kalsiyum konsantrasyonu veya 4mg / dL’den (1mmol / L) düşük iyonize kalsiyum konsantrasyonu olarak tanımlanır.
Erken başlangıçlı hipokalsemi, kontrolsüz diyabeti olan annelerden doğan prematüre bebeklerde veya perinatal asfiksi yaşayan bebeklerde yaşamın ilk 3 günü içinde ortaya çıkabilir. Bebek asemptomatik ise ve toplam serum kalsiyum seviyesi 6.5 mg / dL’den fazla ise veya iyonize kalsiyum seviyesi 0.8-0.9 mmol / L’den fazla ise, sadece yakın gözlem yapılması uygundur. Toplam serum kalsiyum seviyesi 6.5mg / dL’den az ise veya iyonlaştırılmış seviye 0.8-0.9mmol / L’den azsa, kalsiyum desteği sağlanmalı hipokalsemi tedavisi özenle verilmelidir.
Geç başlangıçlı hipokalsemi, yaşamın ilk haftasından sonra gelişir ve genellikle hipoparatiroidizm, maternal antikonvülzan kullanımı ve D vitamini eksikliği gibi yüksek serum fosfat seviyelerine sahip koşullar ile ilişkilidir. D vitamini eksikliği genellikle böbrek fosfat yükünün azalması veya D vitamini takviyesi ile giderilir.
Oligüri Tedavisi
Yaygın bir sıvı sorunu olan oligüri, 1 mL / kg / saatten daha düşük bir idrar çıkışı olarak tanımlanır. Oligüriye prerenal, renal veya postrenal problemler olarak sınıflandırılabilecek çeşitli koşullar neden olabilir. İdrar çıkışı, doğumdan sonraki ilk 12-18 saat boyunca genellikle 1 mL / kg / saat’in altındadır. Sağlıklı bebeklerin çoğu ilk 12 saat içinde idrar yapar. Bununla birlikte, az sayıda sağlıklı bebek doğumdan 24-36 saate kadar idrara çıkamayabilir. Kalıcı oligüri, 36 saatin üzerinde ise bebek değerlendirilmelidir.
Beslenme Gereksinimleri
Beslenme gereksinimleri arasında aşağıdakiler bulunur:
a. Enerji (cal / kg / gün olarak ölçülür)
b. Karbonhidratlar
c. Su
d. Mineraller ve eser elementler
e. Protein
f. Vitaminler
g. Yağ
Enerji ihtiyacı
Bir yenidoğanın tam enerji ihtiyacı, gebelik yaşı, doğum sonrası yaş, ağırlık, enerji alım yolu, büyüme hızı, aktivite ve termal ortam gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. Hasta veya stresli durumlar yaşayan bebekler (sepsis, cerrahi, BPD) daha yüksek enerji gereksinimine sahiptir.
Parenteral nütrisyon alan bebekler yeterli büyüme için daha az enerjiye ihtiyaç duyar çünkü sağlanan besinleri emmeleri gerekmez ve dışkı kaybı olmaz. Sonuç olarak, 3-3,5 g / kg / gün protein içeren 70-90cal / kg / gün büyüme için yeterli olabilir.
Protein ideal bir enerji kaynağı değildir; aksine, yeni doku için bir yapı taşı olarak sağlanır. Yeterli protein sağlanmışsa, bebekteki azot dengesi pozitiftir ve sağlanan protein yeni doku oluşturmak için kullanılır. Bu nedenle, proteinden enerji alımı toplam enerji alımına dahil olsa bile, protein kaynaklı kalorilerin tamamı enerji harcaması için kullanılmaz.
İdeal enerji oranında, enerjinin % 65’ini karbonhidrat, % 35’ini lipit sağlar. Çoğu bebek yeterli büyüme için 100-120 cal / kg / gün’e ihtiyaç duyar. Bazılarının 160-180cal / kg / gün’e kadar ihtiyacı vardır (örn., BPD’li bebekler).
Akut bir hastalığı olmayan, büyüyen, enteral olarak beslenen bir prematüre bebeğin toplam enerji ihtiyacı aşağıda listelenmiştir:
a. Dinlenme harcaması – 50cal / kg / gün
b. Minimum aktivite – 4-5cal / kg / gün
c. Ara sıra soğuk stres – 10cal / kg / gün
d. Dışkı kaybı (alımın % 10-15’i) – 15cal / kg / gün
e. Büyüme (4.5 cal / g büyüme) – 45cal / kg / gün
f. 10 g / gün kilo alımı için gereken toplam – 125cal / kg / gün
Kurallar
Yenidoğanlarda vitamin K profilaksisine yönelik klinik uygulama kılavuzları Ekim 2018’de Kanada Pediatri Derneği ve Kanada Aile Hekimleri Fakültesi tarafından yayımlandı.
K vitamini eksikliği kanamasını (VKDB) önlemek için K vitamininin yenidoğanlara rutin olarak uygulanması Kanada Pediatri Derneği tarafından önerilmeye devam etmektedir. İntramüsküler (IM) enjeksiyon, oral (PO) uygulamaya göre daha çok tercih edilir.
En iyi uygulama önerisi, tüm yenidoğanların, ilk stabilizasyondan ve uygun yenidoğan / anne etkileşiminden sonra, doğumdan sonraki ilk 6 saat içinde rutin bir K vitamini dozu almasıdır. Doz, 1500 g ağırlığındaki bebekler için 0.5 mg ve 1500 g üzerindeki bebekler için 1 mg’dır.
Ayrıca, IM enjeksiyonlarıyla (intramuskuler = kas içine enjeksiyon) ilişkili ağrının en aza indirilmesi için stratejiler uygulanması da önerilmektedir.
Ebeveynler im enjeksiyona izin vermezse, ilk beslemede PO vitamin K (2 mg) önerilir. Bu, 2-4 yaşlarında ve 6-8 yaşlarında tekrarlanmalıdır.
Ebeveynlere, (1) IM vitamin K’nın, PO vitamin K’dan daha etkili olduğunu, (2) tüm PO dozlarının alınmasının önemli olduğunu ve (3) bebeğin potansiyel olarak VKDB’nin ve kafa içi kanama riski altında kalacağını bildiriniz.
Yoğun bakımdaki erken doğmuş bebeklerde intravenöz K vitaminini önerecek yeterli kanıt yoktur.
TABLOLAR
Dehidratasyon ciddiyetine göre hafif, orta, ağır diye üçe ayrılabilir.
| Hafif | Orta | Ağır | |
| Ağrılıkta azalma | %5 | %10 | %15 |
| Kuru mükoz membran | – + | + | + |
| Azalmış deri turgoru | – | – + | + |
| Ön fontanelde çökme | – | + | + |
| Göz kürelerinde çökme | – | + | + |
| Hiperpne | – | – + | + |
| Ortostatik hipotansiyon | – | – + | + |
| Artmış nabız | – | + | + |
| İdrar volümü | Azalmış | Oligüri | Oligüri / Anüri |
| Spesifik gravite | 1020 | >1030 | >1035 |
| BUN | – | Yüksek | Çok yüksek |
| pH (arteriyel) | 7.40 – 7.30 | 7.30 – 7.00 | <7.1 |
Dehidratasyon ayrıca Na kaybına göre de izotonik hipertonik ve hipotonik olarak sınıflanabilir.
| İzotonik | Hipotonik | Hipertonik | |
| Serum Na – mEq/L | 130 – 150 | < 130 | > 150 |
| Deri rengi | Gri | Gri | Gri |
| Görüntü | Kuru | Islak | Hamur gibi |
| Turgor | Azalmış | Çok Azalmış | iyi |
| Mukozalar | Kuru | Kuru | Parşümenleşmiş |
| Isı | Soğuk | Soğuk | Soğuk |
| Göz kürelerinde çökme | + | + | + |
| Ön fontanelde çökme | + | + | + |
| Artmış nabız | ++ | + | |
| Azalmış kan basıncı | ++ | +++ | + |
| Mental durum | Letarjik | Koma/Irritabilite/Konv | Konv |
İzotonik dehidratasyonda ilave edilecek sıvı ve elektrolit miktarları (defisit = kayıp) kabaca şu şekildedir.
| Hafif | Orta | Ağır | |
| Sıvı | 50 cc/kg | 150 cc/kg | |
| Sodyum | 5 mEq/kg | 10 mEq/kg | 15 mEq/kg |
| Potasyum | 6 mEq/kg | 9 mEq/kg | |
| Klor | 5 mEq/kg | 10 mEq/kg | 15 mEq/kg |
Referanslar:
- Çocuk Acil Tedavi Dozu Hesabı
- Parenteral nutrition in infants and children
- Pediatric Parenteral Nutrition
- Bebeklerde Sıvı Elektrolit Tedavisi
- Bebeklerde Total Parenteral Nütrisyon
- Bebeklere Damar Yolu Açma Teknikleri
