Koroner Arter Hastalıkları & Angina Pektoris

Op. Dr. Ali Gürtuna - Çocuk Cerrahisi Uzmanı - Pediatric Surgeon

İskemi kalp krizi;
Gelişmiş batı ülkelerinde ölümlerin en az yarısı kalp damar hastalıklarına ve bunların ¾ ü de atherosklerotik koroner arter hastalıklarına bağlıdır. Amerikada her yıl 600.000 kişi iskemik kalp hastalığından dolayı ölmekte ve bunların yarısında olay ani gelişmektedir. Genel olarak görülme sıklığı erkeklerde kadınlardan daha fazladır (4:1). Kırk yaşından önce koroner arter hastalığı görülme oranı 8:1; 40-60 yaş arası 4:1 ve 70 yaş sonrasında 1:1dir. Erkeklerde en çok 50-60, kadınlarda ise 60-70 yaş grubunda rastlanılmaktadır.

Koroner Arter Hastalıkları (Koroner Damar Hastalıkları):
Koroner arterlerde meydana gelen daralma ve tıkanıklıklar sonucunda bu damarların beslediği kalp adelesinde kalıcı veya geri döndürülebilir hasar meydana gelebilmektedir. Günümüzde koroner arterlerde en sık görülen edinsel hastalık atheroskleroz sonrasında gelişen iskemik kalp hastalığıdır.

Atherosklerotik tutulmanın en sık yerleştiği bölge sağ koroner arterin akut margin ile posterior descending dalları arasında kalan bölümdür (Crux). İkinci sıklıkta LADnin proximal yarısına yerleşir. Hastalığın üçüncü sıklıkta yerleştiği yer sağ koroner arterin çıkışı ile marginal dalı arasındaki segmenttir. Atherosklerotik lezyonlar karakteristik olarak çok sayıdadır ve çoğunlukla birden fazla arterde yerleşir.

Koroner arter hastalıkları ve bunun sonucunda myokardial beslenme bozukluklarına sıklıkla sebep olan patolojiler şu şekilde sıralanabilir:
1. Atheroskleroz (%99)
2. Arteritler (Sistemik lupus eritematozus, Pan arteritis nodoza, Takayaşu vb.)
3. Embolizm
4. Koroner mural kalınlaşma (Amiloidoz, radyasyon)
5. Koroner daralmasının diğer sebepleri (spasm, aort diseksiyonu)
6. Konjenital koroner arter hastalıkları (Arteriovenöz fistüller, koroner arter çıkış anomalileri)

koroner arter hastalığı

Koroner arter hastalıklarının (KAH) en sık sebebi olarak gözlenen atherosklerozun öncül lezyonları yağ toplanmaları (fatty streak) ve fibröz plaklardır. Yağ birikimleri atherosklerozun en erken bulgusudur ve 3 yaşın altındaki çocuklarda dahi gözlenmiştir. Bunlar mikroskobik olarak incelendiğinde köpük görünümü veren intrasellüler lipidlerle dolu geniş hücrelerin (foam cells) subendotelyal toplanmasıyla karakterlidir. Köpük hücrelerinin bir kısmı düz kas orijinli olsa da büyük kısmı esas olarak lipidlerle yüklü makrofajlardır.

Fibröz plak ise atherosklerozun en önemli patolojik lezyonudur ve hastalıkta görülen klinik bulguların da kaynağıdır. Mikroskobik olarak fibröz plaktaki değişikliklerin çoğu intimal tabakada meydana gelir ve burada monosit, lenfosit, köpük hücreleri ve bağ dokuların toplanması vardır. Yağ izlerinden farklı olarak, fibröz plak içindeki köpük hücrelerinin çoğu düz kas kökenlidir.

Fibröz plaklar damarlar boyunca homojen olarak dağılmazlar. En sık abdominal aortada yerleşirler. Bunu koroner arterler, popliteal arterler, inen aorta, internal karotid arterler ve beynin Willis poligonunu yapan damarlar izler. Plak damar lümeninde %50 ya da daha fazla bir tıkanma meydana getirirse akıma karşı bir direnç meydana getirir, bir basınç farkı oluşturur ve beslenme bozukluğu ortaya çıkar. Fibröz plak zamanla değişik komplikasyonlar meydana getirebilir, bunlar: Kireçlenme, pıhtı oluşumu, plak içine kanama ve anevrizma gelişmesidir.

Atherosklerosis için çeşitli risk faktörleri bulunmaktadır. Bunlar reversibl (geri dönebilen) ve irreversibl (geri dönmeyen) faktörler olarak 2ye ayrılır:
• Reversibl: Sigara (10adet/gün), hipertansiyon, hiperkolesterolemi, fiziksel inaktivite, oral kontraseptif kullanımı, alkol
• İrreversibl: İleri yaş, erkek cinsiyet, ailede erken yaşta koroner arter hastalığı hikayesi varlığı (55 yaş altı), Diabetes Mellitus (şeker hastalığı), kişilik yapısı (A tipi denilen stresli kişilik)

İskemik Kalp Hastalıklarının Klinik Şekilleri:
Koroner kalp hastalığı şu klinik şekillerden biriyle karşımıza çıkabilir:
1. Asemptomatik KAH (sessiz iskemi)
2. Ani ölüm
3. Stabl angina pectorisi
4. Unstabil angina pectoris
5. Akut MI (kalp krizi)
6. Kalp yetmezliği
7. Kalp aritmileri veya ileti defektleri

Normal kalpte myokardın oksijen gereksinimini koroner arterlerin taşıdığı kan karşılar. Kuvvetli egzersizde kalbin metabolik ihtiyaçları arttığında bile, myokard hücrelerine oksijen gelişi devam eder ve denge korunur. Koroner arterlerin taşıdığı kan miktarını; damarsal faktörler, kana ait faktörler ve dolaşım faktörleri belirler.

Damarsal Faktörler:
Atherosklerotik daralma, yetersiz kollateral dolaşım, emosyonel durum, soğuk, üst gastrointestinal hastalık veya sigara içimine bağlı refleks daralma.

Kan Faktörleri:
Anemi, hipoksi (yetersiz oksijenlenme), polisitemi.

Dolaşım Faktörleri:
Aritmi, kanama ve valsalva manevrasına bağlı kan basıncında düşme, aort darlığı veya yetmezliğine bağlı koroner arterlerin doluş basınçlarının azalması veya koroner arter spazmına bağlı myokarda oksijen sunumunun azalması.

A. Sessiz İskemi
B. Stabil Angina Pectoris
C. Printzmetal Angina:
Ortaya çıkaran faktörler bulunmaksızın oluşan göğüs ağrısı ve EKG de ST segment elevasyonu ile karakterize klinik bir sendromdur. Genellikle 50 yaş altındaki bayanlarda ortaya çıkar ve sabahın erken saatlerinde uykudan uyandıktan sonra oluşması karakteristiktir. Genel patolojik zeminde vasküler spasm vardır ve bu nedenle medikal tedavide Ca kanal blokerlerine iyi yanıt alınır.

Angina Pektoris tedavisi:
Ana tedavi prensipleri ikiye ayrılır: Akut atakların ve sonraki atakların önlenmesi.

Angina Pektoris’te Akut Atakların Önlenmesi:
Dilaltı nitrogliserin ilk seçenek ilaçtır ve 1-2 dk. içinde etkisini gösterir. Doz 3-5 dakika aralıklarla tekrar edilebilir. 3 tablete cevap vermeyen veya 20 dk.dan uzun süren göğüs ağrıları infarktüs gelişmekte olduğunu gösterir ve dikkatli ve daha ileri tedaviye ihtiyaç olduğuna işaret eder.

Angina Pektoris Sonraki Atakların Önlenmesi:
Hastalarda her şeyden önce ortaya çıkarıcı faktörler belirlenmelidir. Bunlar arasında soğuk, hipertansiyon, aritmi, kuvvetli egzersiz vb. yer alır. Bunun yanında değişik ilaç seçeneklerinden biri ya da birkaçı birden tedaviye eklenmelidir.

D. Akut MI (kalp krizi)

E. Kötü LV fonksiyonu olan 3 damar koroner arter hastalığı: CASS randomize çalışması göstermiştir ki bu tip hastalarda cerrahi belirgin bir iyileşme oluşturmaktadır.

G. İnfarktüs sonrası angina:
MIdan sonraki gidiş kalan sağlam kas dokusundaki iskeminin devamına, sol ventrikül fonksiyon bozukluğunun derecesine ve ventriküler ritm bozukluğu gelişmesine bağlıdır. Eğer hasta stabil ise, hastaneden çıkmasından önce hastaya risk belirlemek amacıyla bir submaximal efor testi yapılmalıdır.

Test (-) olanlarda 1 yıllık ölüm oranı %2.1 iken, (+) stres testi olanlarda bu oran %27ye yükselmektedir. Bu nedenle stres testi pozitif çıkan hastalara, PTCA veya cerrahi tedavi tercihini yapmak için, erken koroner anjiografi yapılmalıdır. Non-Q MIda olay sonrasında tekrarlayan iskemik olay gelişme insidansı fazla olduğu için koroner anjiografi stres testi(-) bile olsa yapılmalıdır.

Non-Q MI geçiren hastaların yaklaşık %40-50sinde Q dalgalı MI geçirenlerin ise %15inde EKG değişikliği olmaksızın erken dönemde infarktüs sonrası angina gelişmektedir. Çoklu damar hastalığı olan hastalarda koroner by-pass cerrahisi planlanmalıdır ve bu operasyonda mortalite (ölüm gerçekleşme sıklığı) oranı %3 civarındadır.

Genel olarak infarktüs sonrası angina gelişen bir hastada cerrahi müdahale ameliyata bağlı ölüm hızını azaltma amaçlı olarak ertelenmemelidir çünkü bu erteleme sırasında enfarktüs ve ani ölüm görülebilir. Unstabil post infarktüs problemi olan hastalarda ameliyat önecesi ve sonrasında enfarkt riski %5-10 arasındadır.

H. Kardiojenik şokla birlikte olan akut MI:
Bu tip bir klinik tablonun mortalite riski %80dir. Her ne kadar bazı vakalarda cerrahi tedavi yararlı oluyorsa da hastalardaki ölüm oranı halen yüksek seyretmektedir. Deneyimler kardiyojenik şoktaki, intra aortik balona bağımlı az sayıdaki hastada by-pass operasyonunun hayat kurtarıcı olabileceğini göstermiştir.

I. Başarısız PTCA:
PTCA başarısız olduğunda ve damarda tıkanma meydana gelmesine neden olursa angina oluşur, EKG değişiklikleri belirir veya hastayı kardiojenik şok ya da arreste götüren hemodinamik değişiklikler gelişebilir. Başarısız PTCA girişimi sonrasında hastalara acil cerrahi uygulanması insidansı %3-4dür ve bu girişimin mortalitesi %5-6 civarındadır. Seçilen hastalarda operasyon sırasında iyi revaskülarizasyon ve yeterli myokard korunması yapılırsa sonuç daha da iyi olmaktadır.

J. Rekürren Semptomlar İçin Reoperasyonlar:
Atherosklerozun ilerleyici doğası nedeni ile koroner by-pass cerrahisi operasyonu palyatif bir operasyon olarak adlandırılabilmektedir. Her ne kadar ameliyat sonrası dönemde aspirin kullanımı greftin tıkanma riskini ve intimal hiperplazi riskini azaltsa da , 10 yıl içinde venöz greftlerin yaklaşık %50sinde daralma veya tıkanmaya neden olabilecek ilerleyici atherosklerozis gelişmektedir.

Her ne kadar konulan greftler sağlam ve açık olsa da bu hastalarda diğer damarlarda ya da greftlenen alanın ilerisindeki damarda yeni gelişmiş olan ve ilerleyen lezyon nedeniyle rekürren iskemi gelişebilir. Reoperasyon mortalitesi, esas olarak teknik faktörlere ve tatminkar olmayan revaskülarizasyona bağlı olarak, 2-3 kat daha fazladır. Bunlara rağmen koroner by-pass cerrahisi hayat kurtarıcı olmaya devam etmektedir.

Sosyal Medyada Paylas
WhatsApp   Facebook   Twitter   Tumblr
LinkedIn   Flipboard   Pinterest   Reddit