Hiperinsülinizm Tanı ve Tedavisi

Hiperinsülinizm Tanı ve Tedavisi başlıklı makalemizde konuyu ana hatlarıyla ama detaylı incelemeyi hedefledik.

HİPERİNSÜLİNİZM:

Yenidoğanlarda ve çocuklarda hipoglisemi bir çok nedene bağlıdır. Yenidoğanda neden olduğu kalıcı beyin hasarı nedeniyle hipoglisemi çok önemlidir. 1921 yılında Banting ve Best pankreasın hipoglisemideki rolün ortaya çıkardı. Pankreasın insülin isimli aktif hormonu salgıladığını gösterdiler.

Yenidoğanlarda kan şekerinin hipoglisemik düzeye düştüğü zamanlarda bazılarında insülin düzeyinin aşırı yüksek olduğu dikkat çekmiştir.

Bu hastalığa önceleri Nesidioblastosis ismi verildi.

Bu durum daha sonra Familyal (neonatal) Hiperinsülinizm olarak ta adlandırılmaya başlandı.

Patofizyoloji:

Pankreasın duktus hücresi primordiyal bir hücredir.
• Duktal
• Acinar
• İslet hücrelerinin hepsinin duktus hücresinden köken aldığına inanılır.

Nesidioblastosis terimi Laidlaw tarafından ortaya atılmıştır.

Pankreas duktus hücrelerinin adacık hücresi (islet cell) toplulukları oluşturmalarını tarifler. Nesidioblastosis patofizyolojik bir durum değildir. Pankreasın normal fetal gelişimi içerisinde görülen bir durumdur.

Normal yenidoğanlarda da pankreasların mikroskopik incelenmesinde nesidioblastosis odakları söz konusudur. Fakat bu çocuklarda hipoglisemi söz konusu değildir.

Hipoglisemik yenidoğanların pankreaslarında ise patofizyolojik bulgular söz konusudur.

1. Fokal / Diffüz Nesidioblastosis
2. İslet cell hipertrofisi
3. İslet cell çekirdek hipertrofisi
4. Displazi
5. Adenomatosis söz konusudur.

Bu hastalarda endokrin hücrelerdeki proliferasyon tüm hücre tiplerinin kapsar.  ,  ve  hücrelerinin oranı da normal ile aynıdır.

Nesidioblastosisli yenidoğanlardaki temel bozukluk insülin depolanması ve salınımdaki disregülasyondur.
İnfantil hiperinsülinizmin cinsiyet tercihi yoktur. Bu hastalık otozomol resesif geçiş gösterir. Multipl endokrin adenomatosisle birlikteliği bildirilmiştir.

KLİNİK TABLO:

Hiperinsülinizm, neonatal hipoglisemi nedenlerinden sadece %1 inden sorumludur. Fkat buna karşın persistan (sürekli) neonatal hipogliseminin en sık nedenidir. Persistan hipoglisemili yenidoğanların yaklaşık yarısında hiperinsülinemi vardır. Yenidoğanlarda hipoglisemi bulguları genellikle MSS ile ilgilidir. Hipotoni, irritabilite, anormal reflexler, koma, konvulziyon ön plandadır.

Solukluk, güçsüzlük, terleme, emmeme ve taşikardi görülebilir. Nadiren bebekler ufak bir infeksiyon ile strese maruz kalıncaya dek asemptomatiktirler. Daha sonra strese bağlı oral alımları azalınca semptom verirler.

Hiperinsülinemik hipogliseminin şiddetli formu doğumdan hemen sonra bulgu verir. (İrritabilite, konvulzyon) orta – hafif form ise daha geç dönemde başlar ve hipoglisemik episodlar sporadik olabilir. (Beslenmeden hemen sonra bile ortaya çıkabilir.)
Hiperinsülinizm spesifik fizik muayene bulgusu yoktır. Fakat bu tip yenidoğanların çoğu LGA yenidoğandır. Hastalığın ileri dönemde başlayan tipinde ise bu çocuklar genellikle obezdir. Çünkü hipoglisemik episodları önlemek için çok yerler.

TANI:

Hiperinsülinemi tanı kriterleri:

1) Kan glukoz düzeyine göre aşırı artmış kan insülin düzeyi glukoz < 50 mg / dl iken ,
insülin > 10 iÜ / ml olması
2) Glukozüri olmaksızın, kan glukoz düzeyini 35 mg / dl nin üzerinde tutabilmek için 10 mg / kg / dakika dan daha fazla miktarda IV glukoz infüzyonu yapma gereksinim olması.
3) Hipoglisemi esnasında plazma serbest yağ asitleri ve kan keton cisimlerinin konsantrasyonlarının düşük olması. (Çünkü insülin lipolizi inhibe ederek keton cisimlerin oluşumunu azaltır).
4) Hipoglisemi olmasına rağmen glukogano karşı glisemik bir yanıt alınması
5) İdrar ve plazma C – peptid düzeylerinin yüksekliği (Proinsülin peptid bir artığıdır. İnsülin oluşunca açığa çıkar)

Levcine provokasyon testi, hipoglisemi riski nedeniyle artık kullanılmamaktadır.
Perkütan transhepatik portal ve pankreatik venlerin kateterizasyonu ve alınan kanlarda insülin düzeyi ölçülmesi erişkinlerde bazen uygulanan invazif girişimlerdir.

AYIRICI TANI:

Hipoglisemi 3 major kategoride incelenir;
I. Hiperinsülinizm
II. Metabolik hastalıklar
III. Endokrin eksiklikler

Eğer hastalarda hepatomegali mevcutsa, hepatik nedenlerde göz önüne alınmalıdır.

Endokrin bozukluklar:
• Adrenal yetmezliği
• Panhipopitüitarizm
• İzole GH yetmezliği
• Hipotiroidizm
• Konjenital adrenal hipertrofi

1 yaşından büyük çocuklarda görülen hipogliseminin en sık nedeni ketotik hipoglisemidir.

Ketotik hipoglisemi;
• Düşük doğum ağırlığı
• Semptomların sabah erken ortaya çıkması (gece açlığına bağlı)
• Ketonemi
• Ketonüri

Beckwith Wiedemann sendromu;
1. Exomphalus
2. Macroglossia
3. Gigantizm genellikle hipoglisemiyle birliktedir.

Hipoglisemi ayırıcı tanısında;
1. Ketonüri
2. Hepatomegali çok önemlidir.

HİPERİNSÜLİNİZM TEDAVİSİ:

Medikal tedavide hipoglisemiyi önlemek için % 15 – 20 lik glukoz intravenöz yoldan verilir. Santral venöz kateterizasyon yapılır ve infüzyon sürekli uygulanır. Yemek yeme aralıkları daha sık olarak planlanır.

Bazı farmakolojik ajanlardan tedavide faydalanılır;
1. Kortikosteroidler
2.  – Adrenerjik ajanlar
3. Diazokxide (en önemli)
4. Octreotide (somatostatin)
5. Glukagon
6. Mesoxalgi üre (deneysel)

Medikal tedavinin temel ilacı Diazoxide dir. Bu ilacın etkisi diüretik olan klorotiyazid ile potansiyelize edilir.
Diazoxide, glukoza bağlı insülin sekresyonunu inhibe eder. Başlangıç dozu genellikle 8 – 10 mg / kg / gün şeklindedir. Normoglisemik düzeylere ulaşılıcaya kadar doz progresif bir şekilde arttırılır. Maksimum dozu 15 – 20 mg / kg / gün dür. Başarı oranı % 50 – 75 dir. Fakat şiddetli hipoglisemisi olan yenidoğanlardaki başarı oranı % 50 nin altındadır.

Somatostatin, insülin sekresyonunu azaltır. Somatostatin anoloğu olan Octreotide Acetate kısa-süreli tedavide günümüzde kullanılmaktadır.

Mesoxalyı ürea  hücresi spesifik sitotoksik bir ajandır. Hayvanlarda diabet oluşturmaktadır.

Optimum medikal tedaviye karşın hipogliseminin önüne geçilemeyen hastalarda, kalıcı beyin hasarını önlemek için bir an önce cerrahi tedavi uygulanmalıdır.

Cerrahi tedavinin amacı aşırı insülin salgısını azaltmaktır. Fakat yapılacak işlem fizyolojik değildir.

Geleneksel olarak eskiden % 75 pankreatektomi yapılmaktaydı. Günümüzde önerilen %95 pankreatektomi yapmak ve sadece duodenum ve safra yolları çevresinde biraz pankreas dokjusu bırakmaktır.(Uncinate process de çıkarılır).

Ameliyat sonrasında diabetes mellitus oluşma riski azdır. Ekzokrin fonksiyon ise bozulmaz.

SONUÇLAR:

• Subtotal pankreatektomi (%75 – 90 ) rezeksiyon ; % 30 hastaya ikinci bir ameliyat gerekti.
• Near-total pankreatektomi (%95 – 98 ) rezeksiyon ; %5 hastaya ikinci bir ameliyat gerekti.
• Mental retardasyon %12,5
• Diazokside desteği % 10
• İnsülin desteği % 7,5
• Mortalite oranı % 2,5
• Postoperatif ekzokrin fonksiyon genellikle bozulmaz.

Hiperinsülinizm, Hipoglisemi Tanı ve Tedavisi


ADACIK HÜCRELİ ADENOMA:

Fonksiyone bir  hücreli adenom (insülinoma) büyük çocuklarda hiperinsülinemiye yol açabilir.  – hücreli tümörlerin % 10 u maligndir. Fakat çocuklarda malignite nadirdir.

İnsülinomaların çoğu soliterdir. Fakat multipl veya nesidioblastosisle birlikte olabilirler. Genellikle 4 yaştan sonra ortaya çıkarlar. Fakat % 33 (1/3) olguda neonatal dönemde bulgular ortaya çıkar.

İnsülinomalar ufak boyutları nedeniyle USG veya BT ile tespit edilemezler. Selektif çölyak arteriografi % 60 olguda tanı koydurur.

İnsülinomalar tüm pankreas kısımlarında eşit olarak dağılım gösterirler. Tüm adenomlar fibröz bir kapsülle çevrili olduklarından, kendilerini çevreleyen pankreas dokusundan kolaylıkla ayrılırlar. Fakat nonpalpabl bir lezyon söz konusu ise genellikle % 80 – 90 oranında bir distal pankreatektomi önerilir. Adenom pankreas baş kısmında olsa bile tespit edildiğinde kolaylıkla enükle edilebilmektedir.

NEOPLAZİLER:

Pankreatik neoplaziler çocuklarda daha nadir görülürler. Solid veya kistik, benign veya malign , aktif veya inaktif olabilirler.

Kistik Neoplaziler;
Howard ve Jordan ın sınıflaması;
1. Kistadenom ve kistadenokarsinom
• Benign (mikrokistik) kistadenom
• Benign ve malign (makrokistik) müsinöz kistadenom ve kistadenokarsinom
• Papiller- kistik epitelyal neoplaziler
• Aciner hücreli kistadenokarsinom (Çocuklarda henüz bildirilmemiş)
2. Teratomatöz kistler

Kistadenom / kistadenokarsinom:

Pediatrik olgu olarak sadece 6 kistadenom olgusu bildirilmiştir. (Biri yenidoğan).

Kistadenomlar 2 ye ayrılır;
1. Seröz kistadenom (benign)
2. Müsinöz kistadenom (malign)

Seröz kistadenomlar glikojenden zengindir ve müsin içermezler. İyi huylu tümörlerdir.
Müsinöz kistadenomlar ise genellikle malignleşirler.

Seröz kistadenom; genellikle kızlarda görülürler. Sıklıkla pankreasın vücut ve kuyruk kısmında lokalize olurlar. CT ve USG de kalsifikasyonlar görülür. Mekanik obstruksiyona yol açmadıkları sürece seröz kistadenomların eksize edilmesi gereksizdir. Biyopsileri gerekir. Fakat hepsi iyi huyludur. Malignite potansiyelleri yoktur.

Müsinöz kistadenom; kızlarda daha sık görülürler. Pankreasın vücut ve kuyruk kısımlarında yerleşirler. Genellikle büyük ve multiloküler kistlerdir. Kolumnar, müsin üreten epitel ile döşeli papillalar oluştururlar.

Ayırıcı tanıda en önemli patoloji pankreatite bağlı ortaya çıkan pseudokistlerdir. Müsinöz adeno CA, pankreasın tüm maligniteleri içinde % 1 lik bir yer tutar. Konvansiyonel solid pankreatik tümörlerden daha erken yaşta ortaya çıkar.
Adenom ve adenokarsinom patolojik olarak birbirinden ayrılamayabilir. Müsinöz kistadenomların malign dejenerasyonu sonucunda ortaya çıkarlar.

Papiller Kistik Epitelyal Neoplaziler:

Pankreasın ilk papiller kistik epitelyal tümörü 1959 da Franz tarafından bildirilmiştir. Kolppel ve arkadaşları tarafından solid ve kistik acinar hücreli tümörler olarak adlandırılmışlardır.

Kızlarda ve genç kadınlarda daha sık ortaya çıkarlar. Genellikle büyük, enkapsüle kitlelerdir. Aşırı nekroz ve kistik dejenerasyon gösterirler. Histolojik olarak ufak hücrelerde oluşmuş solid alanlarda pseudorosette formasyonları ve papiller yapılı kistik alanlar dikkat çeker. (Pseudorosette formasyonu)

İmmünohistokimyasal olarak;
1. PAS (+) (Periodic Asid Schiff)
2. Progesteron reseptörü (+)

İmmünolojik reaktiviteler:
1.  – Antitripsin
2.  – Antikimotripsin
3. Fosfoliaz – A2
4. Nöron spesifik enolaz
5. Sinaptofizin

Fakat pankreas kanserinin işareti olan;
1. CEA
2. CA 19 – 9
3. Doku peptid antijeni
Her ne kadar malign olsalarda pankreas kanserinden daha iyi prognozları vardır.

Kistik Teratomlar:

Kistik teratomlar genellikle benign ekstragonadal germ hücreli tümörlerdir.
1990 da Marcelo 10 olguluk bir seride pankreatik kistik teratomları incelemişlerdir.
1992 de Flaherty 20 aylık bir kızda pankreasın multikistik hamartomunu bildirmiştir.

Hiperinsülinizm, Hipoglisemi Tanı ve Tedavisi

Sosyal Medyada Paylas
WhatsApp   Facebook   Twitter   Tumblr
LinkedIn   Flipboard   Pinterest   Reddit