Çocuklarda ve Bebeklerde Damar Yolu (Vasküler Erişim)

Hastanede yatan çocuklarda çeşitli klinik endikasyonlar için vasküler erişim (damar yolu uygulaması) sıklıkla gereklidir. Bu gereklilik kısa vadeli veya geçici ihtiyaçlardan, uzun vadeli ve hatta sürekli erişime kadar değişebilir. Çocukların gerekli tedavi gereksinimlerini karşılamalarını öneren doktorlar için vasküler erişim için çeşitli seçenekler mevcuttur.

Çocuğa ve aileye yapılan girişimlerin ve travmaların sayısının en aza indirilmesine yardımcı olmak için, damar yolu denenmeden önce vasküler erişim endikasyonu ve süresi dikkatlice düşünülmelidir. Hekim, anatomi, prosedürü yerine getirme konusunda güven ve her tür erişim ile ilgili olası komplikasyonların bilincinde olmalıdır.

Kateter yerleştirildikten sonra, enfeksiyon riskini azaltmak için damar yolunun bakımı sırasında dikkatli kullanım ve sıkı aseptik teknik gerekir. Hem akut hem de uzun süreli kateterle ilgili sorunları önlemek için dikkatli olunması gerekir.

Damar Yolu Açma Endikasyonları:

Çocuklarda vasküler erişim elde etmek için endikasyonlar çoktur. Genel olarak, vasküler erişim, temel olarak aşağıdaki iki geniş kategoriye ayrılabilir:

a. Periferik venöz erişim (damar yolu)
b. Merkezi venöz erişim

Periferik kısa süreli kateterler, birçok intravenöz (IV) ilaç (örneğin antibiyotik) vermek, IV bakım sıvılarını sağlamak ve laboratuar testleri yaparken kan örneklemesi için güvenlidir. Bununla birlikte, çok sayıda sıvı ve ilaç (örneğin, hiperosmolar çözeltiler ve resüsitatif ilaçlar), lokal ve venöz tahriş nedeniyle periferik kateterler yoluyla verilemez.

Santral venöz erişim için genel endikasyonlar aşağıdakilerin verilmesi veya kolaylaştırılmasıdır:

a. Toplam parenteral beslenme (TPN = Total parenteral nütrisyon)
b. Kemoterapi
c. Kan örneklemesi ve ilaç tedavisi için tekrarlayan venöz ponksiyon gerektiren kronik hasta çocuklarda venöz erişim
d. Uzun süreli (örneğin > 3-4 hafta) farmakoterapi (örneğin, antibiyotikler)
e. Acil erişim (örneğin kardiyopulmoner resüsitasyon veya travmayı tedavi için)
f. Yoğun bakım izleme (örneğin, pulmoner kama basıncı) ve ilaçlar (örneğin inotroplar)

Vasküler Erişim Seçenekleri:

Vasküler kateterlerdeki teknolojik gelişmeler sayesinde, çocuklara bakan hekimlere çeşitli seçenekler sunulmaktadır.

Tablo 1. Çocuklarda Vasküler Erişim Seçeneklerinin Karşılaştırılması

YöntemKullanım SüresiAvantajlarıDezavantajları
Periferik intravenöz (IV) erişimKısa dönemYerleştirme kolaylığı
Düşük maliyetli
Minimal komplikasyonlar
Kolayca tıkalı
Lokal doku hasarı potansiyeli
Bazı antibiyotiklerle veya ilaçlarla sınırlı kullanım
Periferik yerleştirilmiş santral kateter (PICC)Kısa-orta vadedeYerleştirme kolaylığı (başucu)
Çeşitli ilaçlar ile kullanılabilir
Nispeten güvenli ve ucuz
Tıkanma potansiyeli
Santral ven içinde konumlandırılması zor olabilir
Perkütan polietilen kateterUzun vadeliNispeten güvenli ve ucuz
Perkütan sokma
Çoğu ilaçla güvende
Enfeksiyon riski
Ameliyat odasına yerleştirilmesi gerekebilir (anestezi gerektirebilir)
Silikon santral venöz kateter (örn. Hickman, Broviac)Uzun vadeliDaha az trombojenik
Azalan enfeksiyon oranı
Çoğu ilaçla güvende
Artan maliyet
Cerrahi yerleştirme gerektirir
İmplante edilebilir vasküler erişim cihazı (portlar)Uzun veya kalıcıDüşük görünürlük, gelişmiş vücut görüntüsü
En düşük enfeksiyon oranı
Artan maliyet
Cerrahi yerleştirme gerektirir
intraosseözAcil erişimHızlı ve kolay yerleştirilmiş
Düşük komplikasyon oranı
Resüsitasyon ilaçları ile güvenli
Uzun süreli kullanım için değil
Osteomiyelit için potansiyel
Venöz kısmaAcil erişim; muhtemelen uzun vadeliDamarlara doğrudan maruz kalmaArtan yer değiştirme ve enfeksiyon oranı
Kesi gerektirir

Vasküler erişim açma kararı, hekim için büyük bir zorluk olabilir. Hastanın yaşı ve büyüklüğü, venöz erişim bölgelerinin mevcudiyeti ve hatta beklenen kullanım süresi gibi faktörlerle karmaşıktır.

Kısa süreli veya geçici ile uzun süreli ve hatta kalıcı arasında değişen beklenen kullanımın uzunluğu, kateter seçimini etkileyebileceği için, erişim elde edilmesine karar verildiğinde dikkate alınmalıdır.

Örneğin, belirtildiği gibi (Endikasyonlara bakınız), periferik vasküler kateterler, IV sıvıları ve çok sayıda ilacın uygulanması gibi çeşitli endikasyonlar için kullanılabilmesine rağmen, kemoterapi veya TPN için kullanılamaz.

Son olarak, vasküler erişim elde etmek genellikle güvenli bir prosedür olmasına rağmen, bazıları hayatı tehdit edici olabilecek komplikasyonlara yol açabilir.

Ortak Kateter Tipleri ve Damar Erişim Alanları:

Çocularda Perkütan Periferik Venöz Kateter Uygulama:

Periferik venöz kateterler, çoğu hastane ortamında en yaygın kullanılan kateterlerdir. Bunlar nispeten güvenli ve takılması kolay damar yolu açma yöntemleridir. Teknolojideki gelişmelerle küçük kalibreli kateterlerin üretilmesi, bakteriyel kolonizasyona direnç ve düşük trombotik komplikasyon oranlarına yol açmıştır. Çeşitli endikasyonlar için kullanılabilirler ve yaygın olarak kullanılan çeşitli ilaçlar ile kullanım açısından güvenlidirler.

Ellerin dorsal venleri kateterizasyon için mükemmel seçimlerdir ve periferik kateterlerin yerleştirilmesinde ilk tercihler olmalıdır. Ayağın dorsal damarları yenidoğanlarda ve bebeklerde ilk seçeneklerdir, ancak eğer mümkünse bazı çocuklarda (mesela küçük çocuklar) kaçınılmalıdır, çünkü buraya yerleştirilen kateterler kolayca yerinden çıkmadan ağrılı ve bakımı zordur.

Yüzeysel kafa derisi damarları (frontal, yüzeysel temporal, arka kulak çevresi ve oksipital damarlar) da yenidoğanlarda uygun erişim noktalarıdır. Ancak çevresindeki saçların tıraş edilmesi gerekir ve kateterlerin bakımı zor olabilir.

Temporal arter veya dallarından birinin yanlışlıkla kanüle edilmesini önlemek için kafa derisi damarları kullanıldığında özen gösterilmelidir.

Medyan antekubital, bazil ve medyan sefalik damarlar gibi diğer damarlar göreceli olarak büyük ve kanüle edilmesi kolay olsa da, perkütan olarak yerleştirilmiş bir merkezi kateter (PICC) veya venöz cut-down gerekli olması durumunda bu bölgeler ikinci seçenek olarak ayrılmalıdır.

Büyük safen ven (GSV), pediatrik popülasyonda büyüklüğü ve tutarlı anatomisi nedeniyle mükemmel bir seçimdir. Bu damar genellikle doğrudan, görselleştirme veya palpasyon olmadan kolaylıkla kanüle edilebilir.

Anatomi bilgisine sahip olarak, femoral ven, vasküler erişim için başka bir potansiyel alandır. Bununla birlikte, enfeksiyon ve trombotik komplikasyonlarla ilgili endişeler nedeniyle, bu alan genellikle sadece acil durumlarda kullanılır.

Femoral sinir veya atardamarın zarar görmemesi için femoral çizgiler yerleştirildiğinde aşırı özen gösterilmelidir. Bu çizgiler, kasıklara yakınlıklarından dolayı kısa süreli erişim için en iyi kullanılır. Yerleştirildikten sonra, yerleşim yeri bölgesini, enfeksiyon riskini en aza indirmek için mümkün olduğunca temiz tutmaya özen gösterilmelidir.

Son olarak, dış juguler ven damar erişimini sağlamak için kullanılabilir. Dış juguler damarların kanüle edilmesi zor olabilir, çünkü bebeğin damarları görselleştirebilmesi için sık sık bağlanması gerekir. Ek olarak, kateterlerin burada sabitlenmesi zordur ve sıklıkla yerinden çıkar. Bu dezavantajlar, bu damarın rutin kullanımlarını engellemektedir.

Periferik kateterleri yerleştirirken, doktor yerleştirmeyi kolaylaştırmak için turnike, transillüminasyon veya ısı lambaları kullanabilir.

Bebekler ve küçük çocuklar, kateter yerleştirme sırasında ağrı ve rahatsızlığı en aza indirmek için, lokal anestezik ajanların (örneğin lidokain ve prilokain [EMLA] kreminin) yerleştirme yerine uygulanmasından faydalanabilir.

Topikal anestezik kremler kullanılırken, kremin istenen efekti sağlaması için en az 1 saat süre vermesi için önceden plan yapılması gerekir. Bir anestezik madde seçiminde de özen gösterilmelidir. Bazıları damarın vazokonstriksiyonuna neden olabilir ve damar yolunu açmayı zorlaştırır.

Periferik bir kateter yerleştirirken, doktor her zaman hastanın sabitlenmesini sağlamalıdır. Ebeveynler ve hemşirelik personeli, kateter yerleştirme sırasında çocuğun hareketini en aza indirmeye yardımcı olmalıdır. Periferik kateter yerleştirildikten sonra, yerinden çıkmasını önlemek için yeterli stabilizasyon kullanılmalıdır. Ekstremite bandı ve kol tahtası uygulanabilir.

Kateter tüpüne kanın “geri dönmesi” bebeklerde oluşmayabilir ve doktorun kateterin yanlış yerleştirildiğini varsaymasına neden olur. Böyle bir durumda, kateter steril normal sodyum klorür çözeltisi ile yıkanmalıdır. Çevreleyen dokulara bu çözeltinin sızması, uygun olmayan yerleştirme olduğunu gösterir.

Çocularda Perkütan Periferik Venöz Kateter

Periferik Venöz Cutdown Kateteri Uygulama:

Periferik erişim, cerrahi yolla venöz cutdown kullanılarak elde edilebilir. Geçmişte, bu yöntem erişimin zor olduğu çocuklarda ya da acil durumlarda sıklıkla kullanılıyordu. Bununla birlikte, bu tekniğin kullanımı, ilişkili morbiditesi, nispeten kısa açıklığı ve teknik zorluğu nedeniyle azalmıştır.

Bu teknik, diğer periferik ve intraossöz girişimlerin başarısız olduğu acil durumlarda, hala sınırlı bir role sahiptir. Cutdown yaklaşımı hemen hemen hiçbir pnömotoraks veya hemotoraks riski oluşturmaz ve venin doğrudan görülmesini sağlar. Açığa çıkan damarlar genellikle küçük kalibrelidir ve bu kullanılabilecek kateterin boyutunu sınırlar. Ek olarak venin distal ucu tipik olarak bağlanır; bu nedenle, damarın gelecekteki vasküler erişim olarak kullanımı önlenir.

GSV genellikle cerrahi venöz erişim için birincil seçenek olsa da, antecubital ve femoral damarlar da kullanılabilir. GSV nin tibia’nın medial malleolusunun ön tarafında seyretmesi nedeniyle cutdown erişimi için popüler bir seçimdir (aşağıdaki resme bakın).

Periferik Venöz Cutdown Kateteri Uygulaması

Saf bir cutdown (kesme) işlemi yapmak için, alt ekstremite hareketsiz hale getirilmiş ve ayak yana doğru döndürülmüş steril bir alan hazırlanır.

% 1 lidokain cilt altına enjekte edildikten sonra vene dik bir insizyon yapılır. Damarın izole edilmesi için deri altı dokunun hemostatla birlikte dikkatli bir şekilde diseksiyonu yapılır.

İpek sütürler daha sonra bir proksimal ve bir distal olarak ven çevresinde ilmeklenir. Distal döngü veni bağlamak için kullanılabilir. Nazik bir gerginlik daha sonra proksimal damar halkasına uygulanır ve damarın üzerinde paralel bir şekilde No. 11 bıçağı (bistüri) ile bir venotomi yapılır (aşağıdaki resme bakın).

Periferik Venöz Cutdown Kateteri Uygulaması

Kanül daha sonra damar içine yerleştirilir ve proksimal halkaya bağlayarak yerine sabitlenir. Kanülün tıkanmaması için özen gösterilmelidir (aşağıdaki resme bakın). Kesi yeri dikişlerle kapatılır ve giyinir. Bebeklerde ve yenidoğanlarda safen vene proksimal uyluktaki femur kavşağı seviyesinde ulaşılabilir.

Periferik Venöz Cutdown Kateteri Uygulaması

Periferik kateterler yaygın olarak kullanılsa da, hepsi kısa süreli kullanım, küçük-orta şiddette infüzyon hacimleri ve düşük ozmolarite çözeltileri ile sınırlıdır. Periferik kateter yerleşiminin en sık görülen komplikasyonu, sıvıların ekstravasküler dokulara ekstravazasyonuna yol açan yer değiştirme veya tıkanmadır. Bu meydana gelirse, kateter çıkarılmalıdır. İnfüzyonların ekstravazasyonu, özellikle hipertonik veya tahriş edici nitelikte olanlar, doku nekrozu ve kompartman sendromu gibi korkunç sonuçlar doğurabilir.

Bebeklerde İntraosseöz Kateter Uygulama:

İntrasosseöz kateterler, geçmişte yaygın olarak kullanılmıştır, ancak IV kateterlerdeki ve alternatif erişim tekniklerindeki ilerlemeler ile kullanımları azalmıştır. Bununla birlikte, intraosseöz kateter, diğer erişim yöntemleri başarısız olduğunda ve zamanın çok önemli olduğu durumlarda hayati tehlike oluşturan acil durumlarda hala önemli bir role sahiptir.

Amerikan Cerrahlar Koleji İleri Travma Yaşam Desteği (ATLS) kılavuzunun dokuzuncu baskısından alınan pediatrik resüsitasyon kılavuzları, 6 yaş ve altı çocuklarda “dolaşım çökmesi nedeniyle veya perkütan periferal venöz kanülasyonun iki girişimde başarısız olduğu için venöz erişim mümkün olmadığında” intraosseöz erişimin kullanılmasını önermiştir.

Ek olarak, göbek ven girişinin hızlı bir şekilde gerçekleştirilememesi durumunda, yenidoğanda intraosseöz erişimin oluşturulması gerektiği önerilmektedir.

İntraosseöz vasküler erişim, kemik iliğinde medüller sinüslerde daralmayan damarların anatomik varlığına dayanır (aşağıdaki resme bakın). Bu toplardamar ağı, doğrudan toplardamarlar vasıtasıyla merkezi toplardamar dolaşımına akar ve bu da hızlı ve neredeyse anında emilim sağlar.

Çeşitli ilaçlar (resüsitasyon ilaçları dahil), kristalloid çözeltiler ve hatta kan ürünleri intraosseöz yoldan hızlı bir şekilde verilebilir.

Bu kateterlerin büyük oyuğu, kırmızı kan hücrelerinin (RBC’ler) parçalanmadan kan verilmesini sağlar.

İnterosseöz Kateter Uygulaması

Bilinen anatomik işaretler kullanıldığında, intraosseöz vasküler erişimin başarısı basit, hızlı ve tutarlıdır. Bebeklerde ve küçük çocuklarda; proksimal tibia, yerleştirme için birincil seçimdir.

Daha büyük çocuklarda ve ergenlerde, sternuma erişilebilir.

Diğer yerleştirme yerleri arasında distal tibia, distal femur, distal radius ve os calcis bulunur. Diğer tüm kateterler gibi, intraosseöz kateterler de zaten yaralı bir uzuva yerleştirilmemelidir.

Proksimal tibiaya yerleştirme için önce anatomik işaretler tanınmalıdır. Geniş delikli (16 veya 18 ayarlı) bir kemik aspirasyon iğnesiyle, yerleştirme 1-3 cm aşağıda yapılır ve tibial tuberositoz medialinden kemik içinden ilik boşluğuna ilerleyerek yapılır (aşağıdaki resme bakın). Doğru yerleşim, iliğin aspirasyonu ve kolay sıvı infüzyonu ile doğrulanır.

İnterosseöz Kateter Uygulaması

İntraosseöz vasküler erişime bağlı komplikasyonlar nadirdir, ancak yine de bildirilmiştir. En sık bildirilen komplikasyon, osteomiyelit olup, bu nadir görülür (<% 1).

Diğer komplikasyonlar arasında kırılma, kompartman sendromu, yerleştirme yerinde sızıntı ve iğnenin bükülmesinden veya iğnenin kemik iliği ile tıkanmasından kaynaklanan infüzyon yetersizliği sayılabilir.

İntraosseöz kateterler uzun süreli kullanım için önerilmez ve yerleştirilmesinden sonraki 12-24 saat içinde çıkarılmalıdır.

Periferik yerleştirilmiş santral kateter uygulama (PICC):

PICC (Peripherally inserted central catheters) kateterleri, orta ila uzun vadeli venöz erişim gerektiren hastalarda giderek daha popüler hale gelmiştir. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde (NICU) en popüler vasküler erişim şekli haline gelmiştir.

PICC hatları, hem periferik hem de merkezi venöz erişimin niteliklerini taşır ve kesinlikle steril koşullar altında (merkezi olarak yerleştirilmiş tüm vasküler kateterlerde olduğu gibi) yatak başında kolayca yerleştirilir. PICC hatları biyouyumlu malzemelerden oluşur ve çeşitli boyutlardadır. Büyük PICC’ler birden fazla lümen içerebilir.

Uygun bir damar seçiminde, dikkatli olunmalıdır. GSV ve antekubital fossa damarları (bazilik, brakiyal, sefalik ven) klinik pratikte en sık kullanılanlardır. Uygun bir ven yerleştirildikten sonra (gerekirse ultrasonografi [US] rehberliği yardımı ile), PICC kateteri, bir peel-away introdüser iğnesi kullanılarak periferik vene sokulur. Damar başarıyla kanüle edildiğinde, kateter, istenen bir uzunluğa, büyük bir merkezi damarı içine ilerletilir. PICC hattının doğru yerleştirilmesi daha sonra akciğer grafisi ile doğrulanır.

PICC kateteri; TPN, kan örneklemesi ve hemen hemen tüm ilaçların verilmesi gibi bir dizi endikasyon için uygundur.

Hem hastane hem de ev ortamında kullanılabilirler ve bu onları ayakta tedavi için popüler bir seçim haline getirir.

PICC kateteri; pediatrik popülasyonda cerrahi vasküler erişim yöntemleriyle karşılaştırıldığında, genel maliyet ve risklerin azaltılması gibi birçok avantaj sunar.

Her ne kadar hiçbir kanıt PICC kateterinin enfeksiyon riskini veya trombotik komplikasyonları azalttığını göstermese de, pnömotoraks, hava embolizasyonu ve kardiyak aritmi sorunlarını neredeyse tamamen ortadan kaldırır. PICC kateterinde, geleneksel periferik vasküler erişim yöntemlerinde görülen kolayca yerinden çıkabilme olasılığı daha düşüktür ve tedavi durdurulduğunda veya komplikasyonlar (örneğin, enfeksiyon veya flebit) meydana geldiğinde kolayca çıkarılabilirler.

Küçük lümenleri nedeniyle, PICC katerinin kullanmanın bir dezavantajı, artmış oklüzyon riskidir. Diğer bir sıkıntı, üst ekstremite venöz erişim alanlarını potansiyel olarak tüketen aşırı kullanımdır. Bunun kronik hastalığı olanlarda, özellikle de diyaliz erişimi için sonunda arteriyovenöz fistül gerektirebilecek böbrek yetmezliği olan hastalarda ciddi etkileri olabilir.

Santral venöz kateter uygulamaları:

Santral venöz kateterler (CVC’ler) periferik kateterlere göre birçok avantaj sunar. Büyük hacimli sıvıları akıtmak için güvenilir bir yöntem sunarlar; uzun vadede korunabilirler ve kan ürünleri, TPN, antibiyotikler ve kemoterapi ilaçlarının uygulanmasına izin verirler. Ek olarak, yoğun bakım izleme için sıklıkla kullanılırlar (örn. Merkezi venöz basıncının izlenmesi).

Perkütan polietilen kateter uygulama:

Subklaviyen , iç juguler ve femur damarları dahil olmak üzere çeşitli damarlar, polietilen kateterler için uygundur. PICC hatları gibi, polietilen kateterler seçmeli olarak veya acil durumlarda kolayca yerleştirilebilir. Seldinger tekniğini kullanarak, genellikle çocuğun yaşına ve kooperasyonuna bağlı olarak, yalnızca lokal anestezi ile yerleştirilebilirler. Tek bir lümen veya çoklu lümenli birkaç CVC türü mevcuttur.

Uygun bir ven belirlendikten sonra steril bir alan hazırlanır. Seldinger tekniği için hasta; subklaviyen ve iç juguler venlere erişmek için Trendelenburg pozisyonunda veya femoral venlere erişmek için düz-ters (flat-to-reverse) Trendelenburg pozisyonunda konumlandırılır.

Lokal anestezik (% 1 lidokain) lokal olarak enjekte edilir. Küçük çocuklar hafif, izlemeli sedasyon gerektirebilir. Şırınga ve iğne şırınganın üzerine sabit negatif basınç uygulayarak damar yönünde deri altından geçirilir; bu nokta kuvvet uygulanmaz.

Venöz kan şırıngaya döndüğünde, iğne ilerlemesi durur. Kan geri dönüşü olmazsa, iğne tamamen geri çekilir ve başka bir girişimde bulunulur. İğneyi dokuda ayarlama girişimleri, damar, arter ve sinir dahil çevre dokulara zarar verme riski oluşturur.

Kan aspire edildiğinde, şırınga çıkarılır ve kılavuz tel iğne içinden damar içine ilerletilir. Kılavuz tel kolayca geçmelidir. Dirençle karşılaşılırsa, teli ilerletmek için hiçbir girişimde bulunulmamalıdır. Bu durumda, tel dikkatlice çekilmelidir.

Şırınganın iğneye tekrar takılması ve kanın aspire edilmesi için başka bir girişimde bulunulması gerekir. Kan aspire edilmezse, iğne geri çekilir ve başka bir girişimde bulunulur. Kan aspire edilirse, iğne dikkatlice 90 ° döndürülebilir ve teli geçmeye ikinci bir deneme yapılır.

Kılavuz teli geçme zorluğu, hekimi gerekirse radyografik rehberlik dahil olmak üzere ek yardım alması konusunda uyarmalıdır.

Kılavuz telin kontrolünü her zaman korumak için de özen gösterilmelidir. Kılavuz tel direnç göstermiyorsa, damar içine birkaç santimetre yerleştirilir. Kardiyak aritmileri tespit etmek ve önlemek için, eğer varsa, elektrokardiyografi (EKG) monitörüne dikkat edilmelidir.

Kılavuz tel yerleştirildikten sonra, telin yerinden çıkmaması için iğne dikkatlice çıkarılır. Deriye yerleştirme yerinde küçük bir kesi yapılır. Bu insizyon, yerleştirilecek olan kateterin genişliğinden daha büyük olmamalıdır.

Birçok CVC kitinde, aşırı dikkatle kullanılabilecek dilatörler bulunur. Yine, bunlar direnç göstermeden geçmelidir. Kateter daha sonra tel üzerinden kaba girer. Bu, damarda kaybolmasını önlemek için telin sıkı kontrolünün sürdürülmesi gereken kritik bir noktadır.

Kateter yerleştirildikten sonra, hava embolisini önlemek için her lümen aspire edilmelidir. Tüm lümenlerden kan kolayca alınmalıdır. Lümen daha sonra heparinize sodyum klorür çözeltisi ile yıkanır. Kateter cilde birden fazla sütür ile sabitlenir. Bölgesi steril bir pansuman ile kaplanır.

Subklaviyan ven santral venöz erişim için tercih edilen yoldur (aşağıdaki resme bakınız). Bununla birlikte, CVC’ler bu pozisyona yerleştirilirken dikkatli olunmalı ve potansiyel komplikasyonları en aza indirgemek için doktor, merkezi venöz anatomi hakkında tam bir bilgiye sahip olmalıdır. Subklavyen ven bölgesi çocuklar tarafından iyi tolere edilir, giyilmesi ve izlenmesi kolaydır ve iyi bir açıklığa sahiptir.

Subklavian Ven Kateter Uygulaması

Subklaviyan vene, midklaviküler hatttın alt ve lateral bir noktasında, infraklaviküler yaklaşım vasıtasıyla erişilir. İğne, arka duvarda yaklaşık 30 ° ‘lik bir açıyla iğneyi arkaya doğru yönlendirerek, üst çentiğe sokulur. 1 yaşından küçük çocuklarda, subklavyen veni üstte kemer yapar. Bu varyasyon, bu popülasyonda vasküler erişim sağlandığında dikkate alınmalıdır.

İç juguler venlere erişildiğinde, sağ juguler ven sağ atriyuma doğru iniş nedeniyle ve sol iç juguler ven yakınında bulunan torasik kanalın yaralanma riskindeki azalma nedeniyle tercih edilir.

Aynı şekilde, juguler venlere erişildiğinde komplikasyonları en aza indirmek için anatomi bilgisinin tam olarak anlaşılması gerekmektedir (aşağıdaki resme bakınız). Bu yaklaşım seçildiğinde, karotis damarlarının yaralanmasından ve kanülasyonundan kaçınmak için özen gösterilmelidir. Bir CVC yerleştirildiğinde sayısız komplikasyon olabilir (Komplikasyonlara bakınız).

İnternal Juguler Ven Kateter Uygulaması

Brachiocepahlic venin ve superior vena cava’nın USG eşliğinde kanülasyonu da belgelenmiştir.

Silikon kateterler:

Polietilen merkezi kateterler gibi, silikon kateterler (örneğin, Broviac veya Hickman kateterleri) perkütan olarak bir merkezi vene yerleştirilir. Ancak yerleştirme bölgesinden bir mesafeye tünellenirler. Bu nedenle TPN veya kemoterapi gibi uzun süreli tedavi ihtiyaçları için tercih edilen perkütan kateterdir.

Silikon kateterler, polietilen kateterlere göre damarlara daha esnek ve daha az travmatiktir. Ek olarak, proksimal ucun yakınında, genellikle antibiyotiklerle muamele edilmiş, ekli bir manşete sahiptirler.

Birlikte ele alındığında, tünel özelliği vardır ve manşet kateterin stabilitesini arttırır ve enfeksiyon riskini azaltır. Kanıtlar, artan esnekliklerinden dolayı silikon kateterlerle trombotik komplikasyon oranlarının azaldığını göstermektedir. Ancak bu iddia klinik deneylerde kesin olarak gösterilmemiştir. Hem tek lümen hem de çift lümen formatlarında çeşitli silikon kateterler mevcuttur.

Tünel özelliği nedeniyle, silikon kateterler cerrahi yerleştirme gerektirir. Subklavyen, iç juguler ve femoral damarlar kullanılabilir. Yenidoğanlarda, dış juguler ven ve GSV de seçilebilir. Doğru yerleştirmeyi sağlamak için kateter floroskopik kılavuzluk altında ilerletilir. Kateterin ekstravasküler kısmı daha sonra derinin altına, genellikle ön göğüs duvarında olan bir çıkış bölgesine tünellenir. Takıldıktan sonra yerine dikilir. Heparinize sodyum klorür çözeltisi ile yıkanır ve uygun bir örtü ile kaplanır.

İmplante edilebilir vasküler erişim cihazları:

İmplante edilebilir vasküler erişim cihazları veya portları, uzun süreli ve hatta kalıcı erişim gerektiren hastalar için tercih edilen cihaz haline gelmiştir. Portlar, enfeksiyon, günlük aktivitelerin kısıtlanması, vücut görüntüsünün değişmesi ve sık sık pansuman değişikliklerine duyulan ihtiyaç gibi CVC’lerle ilişkili problemlerin çoğunu ortadan kaldırır.

İmplante edilebilir deri altı portları (veya rezervuarlar) ile bulunan merkezi venöz hatlar kanserli pediatrik hastalarda mükemmel ve sıklıkla tercih edilen vasküler erişim yollarıdır. Bu kateterler, çoğu zaman 100 kereden daha fazla erişilebildiklerinden mükemmel bir dayanıklılığa sahiptirler ve üstündeki cilt, enfeksiyon için koruyucu bir engel görevi görür. Bu tip kateterler kozmetik görünümünü iyileştirir, düzenli aktivitelere izin verirler ve sık sık giyinme değişikliği veya özel işlem gerektirmezler.

Tek veya çift lümenli enjeksiyon portları ile ticari olarak temin edilebilen birkaç cihaz vardır (örn. Port-A-Cath, Mediport). Bu tür aygıtlar, deri altı dokuya (genellikle ön göğüs duvarı) cerrahi olarak yerleştirilen, üzerinde silikon diyaframlı, sağlam, sert bir koruyucu kabuktan (örneğin titanyum) yapılmış bir enjeksiyon portundan oluşur.

Enjeksiyon portu, Seldinger tekniği veya direkt kesim yoluyla vene yerleştirilen bir silikon katetere bağlanır.

Silikon venöz kateterler gibi, portlar erişim noktasından belli bir mesafeye tünellenir.

Portun büyüklüğü nedeniyle, çocuklar portun yerleştirilmesi için iyi adaylar olmak için genellikle 10 kg’dan daha ağır olmalıdırlar.

Porta erişmek, diyaframı delmek için bir Huber iğnesi (özel bir yan delikli iğne) kullanılır. İğne diyaframa zarar vermez ve cihazın uzun süreli erişim için tekrar tekrar kullanılmasını sağlar.

Cerrahi bölge iyileştikten sonra, port yerel bakım veya pansuman gerektirmez. Bağlantı noktalarının en büyük avantajı, diğer erişim cihazlarına kıyasla büyük ölçüde düşürülmüş bir enfeksiyon oranıdır.

Dezavantajı ise, tedavinin kesilmesi veya komplikasyonların ortaya çıkması durumunda portların cerrahi olarak yerleştirilmesi ve çıkarılması gerekmesidir.

Umbilikal vasküler erişim (Umbilikal Ven Kateterizasyonu):

Göbek veni yaşamın ilk birkaç gününde yenidoğanlarda bir erişim alanı olarak da kullanılabilir. Yaşamın ilk birkaç gününden sonra, göbek damarına erişmek için cerrahi olarak kesilmesi gerekebilir.

Diğer venöz erişim bölgeleri gibi, göbek venöz erişimi de kan örneklemesi, sıvı ve ilaç tatbikatı ve hatta merkezi venöz basıncının izlenmesi için kullanılabilir (aşağıdaki Tablo 2’ye bakınız).

Umbilikal güdükte iki göbek arter bulunur ve bunlar arteriyel kan basıncını izlemek, kanı örneklemek ve sıvıları ve ilaçları vermek için kullanılabilir.

Tablo 2. Umbilikal Damarların Kateterizasyonu için Endikasyonlar:

Umbilikal Ven Kullanımı

Umbilikal Arter Kullanımı *

Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde IV erişimi
Canlandırma, ilaçlar ve sıvılar için Acil IV erişimi
Kan örneklemesi
Santral venöz basıncın izlenmesi
Yenidoğanda döviz nakli
Sürekli tansiyon izleme
Yenidoğanda döviz nakli
Arter kan gazı örneklemesi
Resüsitasyon ilaçlarının infüzyonu
Bakım çözeltilerinin infüzyonu
* Peritonit, nekrotizan enterokolit, omfalosel veya gastroskizis varken umbilikal arter kateterizasyonu kullanılmamalıdır.

Göbek kordonu tipik olarak üç damar içerir: bir umbilikal ven (göbek veni) ve iki umbilikal arter (göbek arteri). Göbek veni genellikle üç damarın en büyüğüdür, ince bir duvarı vardır ve saat 12 pozisyonundadır.

Umbilikal venöz erişim için çocuk yatar pozisyonda olmalı ve sabit tutulmalıdır. Daha sonra göbek çevresinde steril bir alan oluşturulur. Göbek tabanı etrafına ipek bir dikiş atılır (aşağıdaki resme bakın).

Umbilikal Ven Kateterizasyonu

Daha sonra distal güdük kesilir ve aşırı kan kaybını önlemek için damarlar hızla tıkanır. Damar yerleştirildikten sonra, doğrudan hazneye bir kanül geçirilir ve uç, göbek-arter hatları için çölyak ekseninin üstündeki bir noktaya ilerletilir. Venöz erişim için, kateter ucu göbek venine ve inferior vena kava içine gitmelidir. Kateter ucu diyaframın yanında inferior vena kava düzeyinde olmalıdır. Yerleşimi onaylamak için düz bir karın grafisi kullanılır.

Yenidoğanlarda ilk denemede kateter ucunun umbilikal arter içine doğru yerleştirilmesinin sağlanmasına yardımcı olmak amacıyla çeşitli formüller yayınlanmıştır. Vücut ölçümlerine dayananlar daha doğru gibi görünmektedir.

Diğer çeşitli venöz erişim noktaları:

Nadir durumlarda, vasküler erişim için yaygın olarak kullanılan damarlar uygun değildir. Bu gibi durumlarda, diğer venöz erişim noktalarının aranması gerekir. Bu gibi durumlar için kullanılabilecek damarlar şunlardır:

a. Azigos veni
b. Hemiazigos veni
c. İnterkostal veni
d. Hepatik venler
e. Aşağı vena kava (Vena Cava Inf.)
f. Diğer olağandışı kollateral venler

Azigos ve hemiazigos venlerinin kullanımı, bu yaklaşımların potansiyelini sınırlayan formal torakotomi gerektirir.

İnterkostal damarlara genellikle torakotomi olmadan erişilebilir. İnferior epigastrik ve lomber venlere cerrahi bir kesim prosedürüyle erişilebilir. Bu noktalara giriş denenmeden önce, doktor girişimsel bir radyologa danışmalıdır. Radyolojik müdahale, erişim için en uygun venlerin yerleştirilmesinde yardımcı olabilir.

Arteriyel vasküler erişim uygulama:

Kan gazlarını değerlendirmek ve özellikle kritik hastalarda, kan basıncının sürekli izlenmesini sağlamak için arteriyel kanülasyon gereklidir. Radyal, aksiller, femoral, arka tibial ve dorsalis pedis arterleri dahil olmak üzere birçok bölge mevcuttur.

Kollateral akışının zayıf olması nedeniyle brakiyal arter kullanılmamalıdır. Aynı şekilde, temporal arter, trombotik komplikasyon riski nedeniyle kullanılmamalıdır.

Radyal arter, bu noktada erişim kolaylığı nedeniyle en sık kullanılır.

Radyal arter (veya başka bir arter) kanüle edilmeden önce, yeterli kollateral akışı değerlendirmek için bir Allen testi yapılır ve sonuçlar hastanın çizelgesinde açıkça belgelenmelidir.

Radyal arter için bir Allen testi, el bileğinde hem radial hem de ulnar arterlerin tıkanmasıyla yapılır. Ardından bir arter (kanülasyon için seçilen değil) serbest bırakılır ve hastanın eli kan akışının geri dönüşü açısından kontrol edilir; el perfüze kalmalıdır. Allen testinde başarılı bir sonuç, arterler arasındaki kollateral akımını göstermektedir.

Arter belirlendikten sonra, alan sterilize edilir ve operatörün diğer elinin işaret ve orta parmakları nabız dalgasını değerlendirmek için artere yerleştirilir (aşağıdaki resme bakın).

Radyal Arter Kanulasyonu

Bu şekilde, operatör arterin seyrini zihinsel olarak görselleştirebilir. İğne daha sonra artere yerleştirilir. İğne çekildikten sonra, hemostazı teşvik etmek ve hematom oluşumunu önlemek için basınç uygulanmalıdır. Sadece doğrudan baskı olmadan bölgeye bir bandaj yerleştirmek kabul edilemez.

Komplikasyonlar:

Vasküler erişimle ilişkili komplikasyonlar akut (yani yerleştirme döneminde veya kısa bir süre sonra) ve uzun vadede (aşağıdaki Tablo 3’e bakınız) iki geniş kategoriye ayrılabilir.

Tablo 3. Vasküler Erişim İçin Kateter Takma Komplikasyonları

AkutUzun vadeli
Pnömotoraks
Vasküler hasar (örneğin, delme, diseksiyon)
Hava embolisi
Aberrant kateteri yerleştirme
Torasik kanalda hasar
Kardiyak komplikasyonlar (örneğin, kardiyak tahriş, kardiyak perforasyon)
Lokal doku travması veya hasarı (örneğin, çevreleyen dokulara kanama, sinir hasarı)
Enfeksiyon ve sepsis
Trombotik komplikasyonlar (örneğin, DVT , pulmoner emboli )
Kanüllü damarın flebit
Superior vena cava sendromu
Kateter yerinden çıkma ve göç
DVT = derin ven trombozu.
Sosyal Medyada Paylas
WhatsApp   Facebook   Twitter   Tumblr
LinkedIn   Flipboard   Pinterest   Reddit