Bebeklerde Total Parenteral Nütrisyon

Nütrisyon (beslenme) gereksinimleri:

Beslenme gereksinimleri arasında aşağıdakiler bulunur:

a. Enerji (cal / kg / gün olarak ölçülür)
b. Karbonhidratlar
c. Su
d. Mineraller ve eser elementler
e. Protein
f. Vitaminler
g. Yağ

Enerji ihtiyacı:

Bir yenidoğanın tam enerji ihtiyacı, gebelik yaşı, doğum sonrası yaş, ağırlık, enerji alım yolu, büyüme hızı, aktivite ve termal ortam gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. Hasta veya stresli durumlar yaşayan bebekler (sepsis, cerrahi, BPD) daha yüksek enerji gereksinimine sahiptir.

Parenteral nütrisyon alan bebekler yeterli büyüme için daha az enerjiye ihtiyaç duyar çünkü sağlanan besinleri emmeleri gerekmez ve dışkı kaybı olmaz. Sonuç olarak, 3-3,5 g / kg / gün protein içeren 70-90cal / kg / gün büyüme için yeterli olabilir.

Protein ideal bir enerji kaynağı değildir; aksine, yeni doku için bir yapı taşı olarak sağlanır. Yeterli protein sağlanmışsa, bebekteki azot dengesi pozitiftir ve sağlanan protein yeni doku oluşturmak için kullanılır. Bu nedenle, proteinden enerji alımı toplam enerji alımına dahil olsa bile, protein kaynaklı kalorilerin tamamı enerji harcaması için kullanılmaz.

İdeal enerji oranında, enerjinin % 65’ini karbonhidrat, % 35’ini lipit sağlar. Çoğu bebek yeterli büyüme için 100-120 cal / kg / gün’e ihtiyaç duyar. Bazılarının 160-180cal / kg / gün’e kadar ihtiyacı vardır (örn., BPD’li bebekler).

Akut bir hastalığı olmayan, büyüyen, enteral olarak beslenen bir prematüre bebeğin toplam enerji ihtiyacı aşağıda listelenmiştir:

a. Dinlenme harcaması – 50cal / kg / gün
b. Minimum aktivite – 4-5cal / kg / gün
c. Ara sıra soğuk stres – 10cal / kg / gün
d. Dışkı kaybı (alımın % 10-15’i) – 15cal / kg / gün
e. Büyüme (4.5 cal / g büyüme) – 45cal / kg / gün
f. 10 g / gün kilo alımı için gereken toplam – 125cal / kg / gün

Beslenme Kuralları:

Yenidoğanlarda vitamin K profilaksisine yönelik klinik uygulama kılavuzları Ekim 2018’de Kanada Pediatri Derneği ve Kanada Aile Hekimleri Fakültesi tarafından yayımlandı.

K vitamini eksikliği kanamasını (VKDB) önlemek için K vitamininin yenidoğanlara rutin olarak uygulanması Kanada Pediatri Derneği tarafından önerilmeye devam etmektedir. İntramüsküler (IM) enjeksiyon, oral (PO) uygulamaya göre daha çok tercih edilir.

En iyi uygulama önerisi, tüm yenidoğanların, ilk stabilizasyondan ve uygun yenidoğan / anne etkileşiminden sonra, doğumdan sonraki ilk 6 saat içinde rutin bir K vitamini dozu almasıdır. Doz, 1500 g ağırlığındaki bebekler için 0.5 mg ve 1500 g üzerindeki bebekler için 1 mg’dır.

Ayrıca, IM enjeksiyonlarıyla (intramuskuler = kas içine enjeksiyon) ilişkili ağrının en aza indirilmesi için stratejiler uygulanması da önerilmektedir.

Ebeveynler im enjeksiyona izin vermezse, ilk beslemede PO vitamin K (2 mg) önerilir. Bu, 2-4 yaşlarında ve 6-8 yaşlarında tekrarlanmalıdır.

Ebeveynlere, (1) IM vitamin K’nın, PO vitamin K’dan daha etkili olduğunu, (2) tüm PO dozlarının alınmasının önemli olduğunu ve (3) bebeğin potansiyel olarak VKDB’nin ve kafa içi kanama riski altında kalacağını bildiriniz.

Yoğun bakımdaki erken doğmuş bebeklerde intravenöz K vitaminini önerecek yeterli kanıt yoktur.

Toplam Parenteral Nütrisyon:

Nütrisyon Tedavisi Hedefleri:

Toplam parenteral nütrisyondaki (TPN) temel amaç, normal büyüme ve gelişmeye izin vermek için yeterli miktarda enerji ve besin sağlamaktır. Amaç, prematüre bebekler için intrauterin büyüme eğrisini veya term bebekler için postnatal büyüme eğrisini izleyen büyüme oranlarına sahip olmak olsa da, bu, bir bebeğin hastalığının akut fazı sırasında nadiren başarılır.

Total Parenteral Nütrisyon (TPN) Hesaplamaları:

FEN (Fluid electrolyte and nutrition = Sıvı elektrolit ve beslenme) gereksinimlerini hesaplarken, çoğu uygulayıcı bebek doğum kilosunu yeniden kazanana kadar bebeğin doğum ağırlığını kullanır. Daha sonra hesaplamalarda günlük ağırlık kullanılır.

TPN, yaşamın ilk haftasında ve total enteral beslenmeyi sağlama olasılığı olmayan bebeklerde yaşamın ilk gününde başlatılabilir. Özellikle hasta olan bebeklerde, katabolizmayı azaltmak veya önlemek için proteine ​​ihtiyaç duyulur ve ilk gün TPN başlaması önemlidir.

Standart hale getirilmiş bir TPN çözümü (doğum sonrası yaşa göre) bireyselleştirilmiş TPN ile karşılaştırıldığında daha uygun ve düşük maliyetli olabilir. TPN’in hedefi, 3-3.5 g / kg / gün protein ile 378-420k J / kg / gün sağlamaktır. Bir kcal 4.1868kJ’ye eşittir.

Bebeğin günlük sıvı (su) gereksinimini hesaplayın. Gerekli enerji miktarını hesaplayın. Karbonhidrat ve lipidlerin spesifik miktarlarını ve kaynaklarını belirleyin. Ek olarak, verilecek vitamin ve eser element miktarlarını belirleyin.

Sağlanacak toplam kalori miktarına dayanarak, verilecek protein miktarını belirleyin. Bir bebeğin pozitif azot dengesine sahip olması için yeterli sayıda protein dışı kaloriye (630-840kJ / g azot) ihtiyacı olduğunu unutmayın.

Uygulayıcıların çoğu, birinci veya ikinci günde 1.5 g / kg / gün protein ile başlar ve bunu tolere edildiği gibi 0.5-1.0 g / kg / gün arttırır. Çeşitli amino asit preparatları, yenidoğanda kullanım için ticari olarak temin edilebilir (örn. TrophAmine).

aligurtuna.com internet sitesi olarak, bebelerde TPN hesaplama işlemlerini kolaylaştırmak için bir online form hazırladık.

Forma bu adresten ulaşabilirsiniz:

Çocuk için TPN Hesaplama, Total Parenteral Nütrisyon

Karbonhidrat:

IV dekstroz, TPN’deki enerjinin çoğunu sağlar. Sulu dekstrozun kalori içeriği, 14.28 kJ / g glikozdur; bu, 142.8 kJ / 100 mL D10W’a (% 10 Dextrose in water = % 10 Dextroz) eşittir. Konsantre dekstroz çözeltilerinin ozmolaritesinin bir sonucu olarak, periferik bir damardan güvenli bir şekilde iletilebilen maksimum dekstroz konsantrasyonu % 12.5’tir. Santral venöz erişimde, % 15’e kadar dekstroz konsantrasyonu sıklıkla kullanılır ve özel durumlarda (örneğin, sıvıların kısıtlanması gerektiğinde), % 25’e kadar bir konsantrasyon kullanılabilir.

Miligram glikoz / kg / dak cinsinden ifade edilen bir glikoz infüzyon hızı, glikoz verilmesini ifade etmenin en uygun yoludur, çünkü oran, glikoz konsantrasyonunu ve infüzyon hızını oluşturur.

1500 gramdan daha hafif olan çok küçük prematüre bebeklerde bozulmuş glukoz toleransı görülür. Bu nedenle, 1 kg’dan az bebeklerde, 6 mg / kg / dak infüzyon hızında başlanır. 1-1.5 kg ağırlığındaki bebeklerde, 8 mg / kg / dak.

Glikoz infüzyon hızı aşırı ise, hiperglisemi gelişebilir. Kan şekeri seviyeleri 150-180 mg / dL’den yüksekse, ozmotik diürezise yol açabilen glukozüri oluşabilir. Bu, glukoz infüzyon hızını azaltarak veya bebeği insülinle tedavi ederek kontrol edilebilir.

Kalıcı hiperglisemi sürekli bir insülin infüzyonuna ihtiyaç duyabilir. Glikoz infüzyon hızı değişmediğinde kandaki akut artışların veya serum glukoz konsantrasyonunun, preterm bebekte genellikle ilk sepsis belirtisi olduğuna dikkat edin.

Yağlar:

Toplam enerjinin en az % 3’ü esansiyel yağ asitleri (EFA) olarak verilmelidir. Bu, haftada 3 kez 0.5 g / kg / gün bir yağ emülsiyonu (örn., Intralipid, Liposyn), yağ emülsiyonu sağlayarak gerçekleştirilebilir. Yağ emülsiyonları yaklaşık 37.8-42 kJ / g sağlar.

Parenteral yağ emülsiyonu, genellikle soya fasulyesinden yapılan (örneğin, Intralipid) % 20’lik bir lipit emülsiyonu olarak sağlanır. Intralipid, 8.4 kJ / mL kalorik yoğunluğa sahip konsantre bir enerji kaynağıdır (% 20 Intralipid için). Lipidler, parenteral olarak beslenen erken doğmuş bebeklerde glukoneogenezi desteklemede birincil rol oynar. Çoğu uygulayıcı ilk gün 0.5-1.5 g / kg / gün ile başlar ve düzenli olarak 3-3.5 g / kg / gün’e çıkar.

Sepsis ve ağır akciğer hastalığı olan bebeklerde, güçlü ve yeni kanıtlar bu uygulamayı desteklemese de, Intralipid infüzyonlarının sınırlandırılması çoğu zaman önerilmektedir. Intralipid kullanımı (ve ayrıca uzun süreli TPN ve santral venöz hat kullanımı) yenidoğanlarda kandidemiler için risk faktörüdür.

Fototerapide olan hiperbilirubinemili yenidoğanlarda genellikle 2 g / kg / gün’den daha az sınırlı Intralipid alımı vardır (özellikle bebek fototerapi sırasında bilirubin seviyeleri yükseliyorsa), çünkü bazı kanıtlar yüksek lipit emülsiyon alımının bilirubin bağlanmasını azaltabileceğini öne sürmektedir. Birçok uygulayıcı, trigliserit seviyelerini izler ve trigliserit seviyelerini 150 mg / dL’nin altında tutmak için infüzyon hızlarını ayarlar.

Parenteral nütrisyona (parenteral nütrisyon ile ilişkili karaciğer hastalığı = parenteral nutrition–associated liver disease = PNALD) bağlı olarak kolestazlı bebeklerin (konjüge edilmiş bilirubinde > 2 mg / dL artış) tercihen intralipid infüzyonu azaltılmış olması gerekir (örneğin, 12 saatten fazla günde 1 g / kg / gün verilenler). Bazı kanıtlar, omega-3 yağ asitleri (örneğin, Omegaven) ile lipit infüzyonlarının kullanılmasının kolestazı azaltabileceğini öne sürmektedir, ancak şu anda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Protein:

Bebekler, büyüme için yeterli protein dışı enerjinin yanı sıra 1.8-2.2 g / kg / gün protein’e ihtiyaç duyarlar. Preterm VLBW bebekler, büyüme için yeterli protein dışı enerjiyle birlikte 3-3.5 g / kg / gün protein’e ihtiyaç duyarlar. Genellikle, 4 g / kg / gün’den fazla protein verilmesi tavsiye edilmez.

Stres altındaki veya kolestaz olan bebekler genellikle 2.5 g / kg / gün protein ile sınırlıdır, çünkü TPN’nin neden olduğu kolestazın ciddiyeti, TPN’nin süresine ve verilen amino asitlerin miktarına bağlı olabilir.

Protein uygulamasına yaşamın ilk gününde veya sıvı ve elektrolit gereksinimleri stabilize olur olmaz başlamalıdır. En az ’25-30/ 1′  ‘protein dışı / protein’ kalori oranını koruyun.

İlave inositol ve karnitin gibi takviyelerin mevcut rolü araştırılmaktadır. Her ne kadar kullanımları için fizyolojik bir gerekçe önerilmiş olsa da, geniş, randomize, kontrollü çalışmalarda henüz faydalı oldukları görülmemiştir. Glutamin ilavesinin sonucu iyileştirdiği gösterilmemiştir.

Mineraller (Sodyum, potasyum, klorür hariç):

Protein alımına başlandıktan sonra, TPN’ye kalsiyum ve fosfor eklenmelidir. Kalsiyum ve fosforun uygun birikim için eşzamanlı olarak verilmesi gerekir. Çözünürlüğün aşılmadığından emin olun. Bu olursa, kalsiyum ve fosfor kendiliğinden çökelebilir. Protein eklendikten sonra, tamamlayıcı magnezyum TPN’ye eklenmelidir.

Vitaminler ve eser elementler:

A, D, E ve K vitaminleri yağda çözünür. B-1, B-2, B-6, B-12, C, biotin, niasin, pantotenat ve folik asit vitaminleri suda çözünür.

Vitamin takviyesi, TPN’ye protein eklendiğinde en kısa sürede başlatılmalıdır. Ticari olarak temin edilebilen bir yenidoğan vitamin preparasyonunun eklenmesinin, muhtemelen A vitamini hariç, tüm vitaminlerin uygun miktarlarda sağladığını gözlenir.

ELBW bebeklerinde A vitamini takviyesinin, ölümü ve BPD’yi azalttığı gösterilmiştir. Normal vitamin A dozu, 24 saatte solunum desteği alan ELBW bebeklerde ilk 4 hafta boyunca haftada 3 kez intramüsküler olarak uygulanan 5000 IU’dur.

Protein başladıktan sonra eser elementler çinko, bakır, selenyum, krom, manganez, molibden ve iyot da eklenmelidir. Bu, eser elementler içeren ticari olarak temin edilebilir bir çözeltinin eklenmesiyle kolayca başarılabilir.

Enteral Beslenme:

Enerji:

Enteral beslenmede anne sütü ve standart bebek mamaları (20 cal / oz) 67 cal / 100 mL sağlar. Genel olarak, insan sütü, trofik ve immünolojik özellikleri nedeniyle tercih edilen enteral beslenme kaynağıdır. Nekrotizan enterokolitin anne sütü ile beslenen erken doğmuş bebeklerde daha düşük olduğu kanıtıdır.

Daha yüksek kalorili yoğunluk formülleri 22 cal / oz, 24 cal / oz ve 30 cal / oz’dir. 24cal / oz’den daha yüksek kalorik yoğunluklu formüller dikkatli kullanılmalıdır, çünkü daha yüksek bir renal çözünen yüke sahip olabilirler ve yeterli serbest su sağlayamayabilirler.

Karbonhidrat

Laktoz, insan sütündeki ve bebekler için verilen çoğu standart formüldeki karbonhidrat kaynağıdır. Laktoz, enerjinin % 40-45’ini sağlar.

Erken doğmuş bebek formüllerinde laktoz, karbonhidratların % 50’sini ve glikoz polimerlerinin % 50’sini sağlar. Bunun nedeni prematüre bebeklerde düşük bağırsak laktaz seviyeleri ve göreceli olarak daha yüksek bağırsak glikozidaz seviyeleridir. Glikoz polimerlerinin kullanılması (monosakaritler veya disakaritler yerine), aynı zamanda daha düşük bir ozmolalitenin korunmasına yardımcı olur.

Soya ve laktoz içermeyen formüller, karbonhidrat kaynakları olarak sakaroz, maltodekstrinler ve glikoz polimerleri kullanır.

Yağlar:

Enteral beslenmede enerjinin yaklaşık % 50’si yağdan elde edilir. Enerjinin % 60’ından fazlası yağdan elde edilirse, ketoz bir risktir.

Orta zincirli trigliseritler, pankreas lipazı veya safra tuzu emülsifikasyonu olmadan absorbe edilebilir. Bu nedenle, erken doğmuş bebek formülleri, orta zincirli trigliseritler olarak sağlanan daha yüksek bir yağ yüzdesine sahiptir.

Protein

Günde 1.8-2.2 g / kg / gün protein gereksinimi, bebek sütünden anne sütüne ve standart bebek formüllerine göre kolayca sağlanabilir.

Preterm bebek formülleri, bu bebek grubundaki büyüme gereksinimlerini karşılamak için daha yüksek protein içeriğine (3-3.5 g / kg / gün) sahiptir. Enteral beslenmeyi sağlamak için anne sütü kullanılıyorsa, erken doğmuş bebeğin protein ihtiyacını karşılayacak şekilde uygun bir takviye edici ile karıştırılmalıdır.

Mineraller, vitaminler ve eser elementler

Üçüncü trimesterde, kalsiyum (120-150 mg / kg / gün) ve fosfor (75-85 mg / kg / gün) için toplanma oranları, insan sütü alan prematüre bebeklerde sağlanabilecek oranlardan daha yüksektir. Sonuç olarak, bir insan sütü takviyesi esastır ve insan sütü ile beslenen prematüre bebekler, prematüre osteopeni riskini en aza indirmek için takviye almalıdır.

Prematüre bebek formülleri, bu minerallere çok daha yüksek bir konsantrasyonda sahiptir. Bu, bu formülleri alan bebeklerde üçüncü trimester büyüme hızlarının yaklaşık olarak belirlenmesine yardımcı olur.

İnsan sütü ve term ve preterm bebek formülleri, bebek en az 100 cal / kg / gün alıyorsa, bebeğin beslenme gereksinimlerini karşılamak için yeterli miktarda magnezyum sağlar.

Demir eksikliği anemisi riskini en aza indirmek için, tüm formülle beslenen bebekler demir takviyeli formül almalıdır. Anne sütüyle beslenen bebekler, birkaç aylık olduklarında, başlangıçta demir almalıdır.

Prematüre bebekler, anne sütü ile beslendiklerinde tam enteral beslenmeyi aldıktan sonra ek demir de başlatılmalıdır. Preterm bir bebek maması ile beslenirlerse, takviye konusu büyük ölçüde formül içindeki demir miktarına bağlıdır.

Standart bebek maması ile beslenen tam süreli bebekler, rutin olarak vitamin takviyesi gerektirmez, çünkü formülde bütün vitaminlerin yeterli miktarları vardır.

İnsan sütü ile beslenen tam süreli bebekler, osteopeni ve raşitizm riskini en aza indirmek için D vitamini almalıdır. Bu, standart bir multivitamin takviyesi sağlanmasıyla sağlanabilir.

İnsan sütü takviyesi yapılmayan insan sütü ile beslenen prematüre bebekler, tam enteral beslenme aldıkları anda multivitamin takviyesinde başlanmalıdır.

İnsan sütü takviye edici veya standart prematüre bebek formülleri ile insan sütü alan prematüre bebekler rutin olarak ilave vitamin takviyesi gerektirmemelidir.

Özel formüller:

Standart term veya prematüre bebek formüllerinde muhafaza edilemeyen küçük hasta gruplarının çok özel diyet ihtiyaçlarını karşılamak için sayısız özel bebek formülü bulunmaktadır. Bu formüller; soya bazlı formülleri, elementel formülleri ve eşsiz protein, yağ ve karbonhidrat içerikli formülleri içerir.

Soya bazlı formüllerin düşük kalsiyum ve fosfor içeriğinin bir sonucu olarak, ilave kalsiyum, fosfor veya her ikisi de formüle eklenmediği sürece, prematüre bebekler için uygun değildir. Galaktozemi, fenilketonüri, kısa bağırsak sendromu ve protein alerjisi olan bebeklerin yanı sıra diğer birçok koşul için özel formüller mevcuttur.

Enteral Beslenme Yöntemleri:

NICU’daki (yenidoğan yoğun bakım ünitesi) prematüre bebekler genellikle emme veya yutma ve nefes alma koordine etmek için yeterince olgunlaşana kadar OG veya NG tüpü ile beslenir. Daha sonra geçiş, yavaş yavaş meme veya biberonda ağız yoluyla (PO) beslenmeye yapılır. Birçok NICU’daki personel, ağızdan tüpe (biberon / meme) besleme geçişini kolaylaştırabilen, besleyici olmayan emmeyi de teşvik eder.

Beslenmenin başlatılması ve ilerletilmesi:

NICU’lardaki neonatologlar (yenidoğan uzmanları) arasında beslemenin ne zaman başlatılması gerektiğine hemfikirdirler. Mevcut kanıtlar, trofik veya minimal enteral beslemelerin güvenli ve iyi tolere edildiğini göstermektedir. Bu teknikte, küçük miktarlar bebeklere önemli artışlar olmadan birkaç gün boyunca verilir.

Birçok neonatolog, yaşamın ilk haftasında beslemeye başlar ve beslemeyi gebelik yaşı, hastalık derecesine ve diğer klinik faktörlere bağlı bir oranda ilerletir.

Bazı retrospektif çalışmalar, beslemelerde hızlı artışın bebeklerde nekrotizan enterokolit’e (NEC) neden olabileceğini öne sürmesine rağmen ileriye dönük çalışmalar bunu doğrulamamıştır. Genel olarak, çoğu neonatolog ELBW bebeklerinde 5-15 gün, 1000-1500 g ağırlığındaki yenidoğanlarda 4-10 gün arasında değişen bir sürede beslenmeyi ilerletir.

OG beslemeleri (orogastrik):

Geleneksel olarak, bebekler 2-3 saatte bir 10-20 dakika (yerçekimi ile) aralıklı bolus gavaj beslenirler. Beslemeler ayrıca bir infüzyon pompası kullanılarak sürekli olarak da verilebilir. Şu anda, hiçbir kanıt güçlü bir şekilde bir besleme yönteminin diğerinden üstün olduğunu göstermemektedir.

Transplorik beslemeler:

Bu beslemelerin başlangıçta gastroözofageal reflü riskini azalttığına inanılıyordu. Bununla birlikte, çalışmalar, transplorik yolu kullanarak, ek bir faydası olmayan yüksek oranda komplikasyon göstermiştir. Bu nedenle, NG veya OG tüpleri kullanılarak besleme intoleransı işaretlenmediği sürece sık kullanılmaz.

Takviye:

Anne sütü alan bebekler genellikle enerji ve mineral alımını artıran takviyeli anne sütü ile beslenir. Güçlendirilmiş anne sütünden beslenen bebekler için kısa süreli büyüme ve kemik mineral içeriğinde iyileşme olduğu belgelenmiştir. Bununla birlikte, uzun vadeli fayda kanıtı yetersizdir.

İlave:

Fizyolojik gerekçelerle preterm bebekler için uzun zincirli çoklu doymamış yağ asitleri (LCPUFA’lar), örneğin doksahekssaenoik asit (DHA) ve arakidonik asit (ARA) gibi takviyeler önerilmiştir. Randomize, kontrollü çalışmalar, DHA veya ARA destekli formüllerle beslenen prematüre bebeklerde daha iyi büyüme ve gelişme göstermiştir. Preterm formülünün glikoz polimerleri veya orta zincirli trigliseritlerle takviyesi, osmolalitede hafif (<% 10) bir artışla kalori yoğunluğunu arttırır.

Probiyotikler:

Randomize, kontrollü çalışmalar, probiyotiklerle (özellikle Lactobacillus acidophilus ve Bifidobacterium infantis ) takviyenin , erken doğmuş bebeklerde nekrotizan enterokolit riskini ve diğer kötü sonuçları azaltabileceğini göstermektedir. Probiyotiklerden en fazla yararlanacak olan bebeklerin yanı sıra, doz ve süreyi belirlemek için daha fazla araştırma yapılması gerekir.

Taburculukta besleme:

Taburculukta prematüre bebekler genellikle anne sütü veya formül (22cal / oz veya 20cal / oz) ile beslenir. Bazı kanıtlar, 22cal / oz formülünün muhtemelen daha yüksek enerji, kalsiyum ve fosfat içeriği nedeniyle biraz daha iyi beslenme sonuçlarına yol açabileceğini öne sürüyor.

Bebeklerde Total Parenteral Nütrisyon

Sosyal Medyada Paylas
WhatsApp   Facebook   Twitter   Tumblr
LinkedIn   Flipboard   Pinterest   Reddit