Bağırsak Düğümlenmesi, Çocuklarda İnvaginasyon

Bağırsak Düğümlenmesi, Çocuklarda İnvaginasyon

Bebeklerde ve çocuklarda invaginasyon olgularının (bağırsak düğümlenmesi) çoğu tipik, 4-12 ay arasında, sağlıklı ve iyi beslenmiş erkek çocuğudur. Zaman zaman uykusunda şiddetli karın ağrısı nedeniyle uyanır. Çocuk ağlar, sonra kusar ve en sonunda kakasını yapar. Bundan sonra hasta , bir sonraki kolik atağına kadar, düzelmiş gibidir. Abdominal spazm ataklarında çocuk dizlerini karnına çeker. Her ağrı atağında rengi soluklaşır, terler. Belirgin derecede apatik ve letarjik hale gelir. Daha sonraları tekrarlayan kusmalar ve kanlı gaita yapma görülür.

İnvaginasyon genellikle distal ileumdan başlar. İleoçekal valvi geçerek kolona girer. Olguların çoğunda belirgin bir anatomik neden bulunamaz. Eğer invaginasyon tanısı konamazsa ve tedavisi yapılamazsa hasta genellikle 2-5 gün içinde hipovolemi ve intestinal obstruksiyondan dolayı ölür.

Nadiren otoanastomoz oluşabilir. Nekroze olan barsak segmentinin proksimal ve distal uçları birbirleriyle birleşerek barsak devamlılığını sağlar. Nekrotik kısım ise rektum yoluyla dışarı atılır. Otoanastomoz sonrasında kalıcı iyileşme olabileceği gibi otoanastomoz bölgesinde striktür gelişebilir.

Bir çok cerrahi prosedürü takiben postoperatif invaginasyon gelişebilir. Semptomlar açık olmadığı için tanı koymak zor olabilir. Eğer bir çocuk laparotomi sonrası erken obstruksiyon tablosu geliştirirse mutlaka akla bu olasılık gelmelidir.

PATOGENEZ: (Bebeklerde bağırsak düğümlenmesi nasıl olur?)

Bir çok çocukta invaginasyonun nedeni bilinmemektedir. Küçük çocuklarda ileum ve ileoçekal valv arasındaki çap farkının büyük çocuklara oranla daha fazla olması onlarda invaginasyonun daha sık olmasını açıklamada öne sürülmüştür. İnvaginasyon genellikle distal ince barsakta ileoçekal bölgeye yakın bir yerden başlar. İleoçekal bölgeyi geçerek kolonda ilerler.

Çocuklarda kolondan başlayan invaginasyon alışılmamıştır. Fakat kolo-kolik invaginasyon erişkinde daha sık görülür. İnvaginasyonda apendiks ve çekum leading point olabilir.

İnvaginasyonlu çocukların % 2-8 inde spesifik bir leading point vardır:

1. Meckel divertikülü
2. Polip
3. Heterotopik pankreas nodülü
4. Enterik kist
5. Adenom
6. Nörofibrom
7. Hemanjiom
8. Hipertrofik ileal lenf dokusu
9. Mezenterik lenfadenopati. Gibi patolojiler leading point olabilirler.

Bir çok kanıtlanmamış teoriye göre özellikle adenovirüsler ve diğer infektif ajanlar primer lenfoid hiperplaziyye (ileumda), veya mezenterik LAP ye yol açarak (leading point) invaginasyona neden olurlar. Hipertrofiye olan peyer plağı, distal ileumun lümenini tam olarak doldurursa invaginasyon ortaya çıkabilir.

Suçlanan virüsler:
1. Adenovirüs
2. Reovirüs
3. Rotavirüs
4. HRVL

İnvaginasyon diğer bazı hastalıklarda da görülebilir:

1. Hench-Schönlein purpurası
2. Koagülopatiler
3. Hemofili
4. Maligniteler (Lenfoma, lösemi)
5. Kistik fibrozis
6. Abdominal travma
7. Postoperatif

Thomas ve Zachary tek yumurta ikizlerinde invaginasyonun nadiren olsa da famiayal olabileceğini göstermektedir. Dizigotik ikizlerde de simultane invaginasyon bildirilmiştir. 2 yaşından büyük çocuklarda invaginasyona neden olan spesifik bir patoloji bulma olasılığı yüksektir. 2 yaşından büyük çocuklarda bir leading point bulma insidansı % 22 dir.

Rekürrent invaginasyon büyük çocuklarda daha sık görülür.

Kistik fibrozlu çocuklarda rekürrent invaginasyon söz konusu olabilir. Bu çocuklarda spontan redüksiyon görülebilir. Çocukların neden ameliyat sonrasında invaginasyon oldukları bilinmemektedir. Laparotomi esnasında intestinal spazmlara bağlı minik invaginasyonların oluştuğu gözlemlenebilmektedir.

İnvaginasyonda intestinal bakterilerin transmural migrasyonu 1897 yılında power tarfından düşünülmüştür. Preantibiyotik dönemindeki infeksiyonların yüksek insidansının major nedeni olarak kabul edilmiştir. İnvaginasyonun redükte edilmesini takiben ortaya çıkan yüksek ateşin en önemli nedeni bakteriyel translokasyon olarak kabul edilir.

Son çalışmalarda invaginasyonda ateş nedeni olarak;
• Bakteryemi
• Endotoksemi
•  Sitokin salınımı gösterilmektedir.

ÇOCUKLARDA BAĞIRSAK DÜĞÜMLENMESİ İNSİDANSI (SIKLIĞI):

( 1,5/1.000) İnvaginasyona tüm dünyada rastlanılır. Fakat coğrafi dağılımı farklılıklar gösterebilmektedir. Nadiren invaginasyon özellikle 5 yaşın üzerindeki çocuklarda daha sıktır. Subakut veya kronik olabilir. Özellikle Çin de çok fazla sayıda invaginasyon olgusu bildirilmektedir. Amerika da kesin insidansı gösterebilecek çalışmalar yoktur. İskoçya ve İngiltere de yıllık 1000 canlı doğumda 1,4 – 1,9 arasında görülür. 1,5 olgu / 1000 canlı doğum

Erkek/kadın oranı = 3/2 . Bu erkek predominansı özellikle 6-9 aylık bebeklerde daha belirgindir. Glasgow dan 1199 olguluk bir seride erkekler % 65 oranında bulundu. (2:1 oranında) . İnvaginasyon beyaz çocuklarda, siyahlara oranla daha sıktır. İnvaginasyon büyük oranda yaşamın ilk yılı içerisinde özellikle 5-10. aylar arasında görülür. Tüm invaginasyonlu olguların 2/3 ü 1 yaşın altındadır.

Fetusta invaginasyon barsağın ganreni ve absorbsiyonuyla sonuçlanır. Böylece bir intestinal atrezi nedeni olarak bildirilmiştir. İnvaginasyon neonatal dönmede de görülebilir. Fakat sadece % 0,3 olgu yaşamın ilk ayı içinde görülür. Mevsimsel varyasyonlar bazı yayınlarda dikkat çekmiştir.

Özellikle bahar ve yaz mevsimlerinde insidansın pik yaptığı gözlenmiştir. Bu durum gastroenteritlerin insidansının pik yaptığı mevsimlerle koinsidans göstermektedir. Kış ortasında, solunum sistemi infeksiyonlarının maksimal olduğu bir zamanda, invaginasyon pik yapabilmektedir.

Bağırsak Düğümlenmesi, Çocuklarda İnvaginasyon

BAĞIRSAK DÜĞÜMLENMESİ (İNVAGİNASYON) BELİRTİLERİ VE BULGULARI:

İnvaginasyonun kardinal semptomları;

1. Kusma (Refleks İleus)
2. Kanlı mukuslu gaita
3. Karın ağrısı atakları
4. Abdominal kitle
5. Letarji

Ağrı karakteristik olarak kolik tarzındadır. Aralıklı gelir ve çok şiddetlidir. Ağrı spazmlarıyla bebek bacaklarını karnına doğru çeker, ağlar, rengi solar ve terler. İnvaginasyonlu tüm olgularda kusma görülür. Kusma ilk başta reflekstir. Zamanla intestinal obstruksiyona bağlı olmaya başlar. Klasik olarak invaginasyonlu çocukların gaitası kanlı ve mukusludur. (Çilek jölesi). Bu, invagine olmuş barsağın mukus sekresyonunun venöz dolaşımdan sızan kan ile karışmasına bağlıdır. Başlangıçta sadece rektal muayenede görülür. Rektal kanama % 53 olguda görülür.

Klasik Triad:
1. Ağrı
2. Kusma
3. Kanlı gaita olguların 1/3 ünde görülür.

Her 10 çocuktan birinde (% 10) invaginasyon semptomları gelişmeden önce diare semptomları söz konusudur. (Gastroenterit)

Abdominal muayenedeki klasik bulgu:
• Sağ alt kadranın boş olması
• Sağ hipokondriumda sosis şeklinde kitle ele gelir.

İnvaginasyon bazen transvers ve inen kolondan geçip , rektuma kadar gelebilir. Rektal muayenede hissedilebilir. Anüsten dışarı çıkarsa yanlışlıkla rektal prolapsus olarak değerlendirilebilir. (Ravitch e göre % 3)

Bebek kolik spazmları arasında rahatlamışken abdominal kitle palpe edilebilir. % 78 olguda kitle palpe edilir. Fakat kitlenin olmaması invaginasyonu ekarte ettirmez. Solukluk ve terleme invaginasyonda özellikle abdominal kolik spazmlarında görülebilir. Letarji de invaginasyonun bir belirtisidir. % 10 olguda görülen diare tanıda kargaşa yaratabilir. Özellikle küçük çocuklarda ateş ve lökositoz yaygındır. Hipovolemi derinleştikçe taşikardi belirginleşir.

Ravitch e göre: Hastaların % 7 sinde geçmiş 10 gün – 6 ay arasındaki bir dönemde geçirilmiş bir invaginasyon atağı öyküde saptanabilir. Bu olgularda bir leading point saptanması olasılığı oldukça yüksektir. İnvaginasyonun spontan redüksiyonu da söz konusudur.

İnvaginasyon (Prezentasyon);
• No Pain, % 13
• No Vomiting, % 24
• No Bleeding, % 38
• No Mass, % 36

ÇOCUKLARDA İNVAGİNASYON TANISI NASIL KONULUR?

Hastanın öyküsü klinik tablosu ve fizik bakısı invaginasyon tanısında çok önemli bilgiler verirler. Abdominal radyografiler yardımcı olabilirler ve invaginasyonu gösterebilirler. Abdominal USG, özellikle deneyimli ellerde, invaginasyon tanısındaki standart noninvazif diagnostik yöntem olmuştur:
1. Doughnut Sign (Target or Concentric Ring)
2. Pseudokidney Sign invaginasyonun USG ile görülmesidir.

Eğer tanıda şüphe varsa baryum veya hava insuflasyonu yapılarak radyografi çekilir. BT, tanıda kullanılabilir. BT, diğer yöntemlerden daha doğru ve güvenilirdir. Fakat daha az kullanılır.

Bağırsak Düğümlenmesi, Çocuklarda İnvaginasyon

BEBEKLERDE VE ÇOCUKLARDA İNVAGİNASYON TEDAVİSİ:

Destek Tedavisi;
1. İV sıvı rehidratasyonu
2. NG drenaj
3. Antibiyotikler;
< 12 aylık: Ampisilin + Gentamisin
> 12 aylık: Ampisilin + Gentamisin + Klindamisin

İntravasküler volümün yeterli olup olmadığını anlamak için vücut kor ısısı ve periferik ısı ölçülür. Vücut kor ısısı ve vücut periferik ısısı arasındaki fark 3 derece Santigrad dan az ise intravasküler volüm yeterlidir. Bu basit yöntemle sıvı tedavisinin yeterliliği kontrol edilmiş olur. İnvaginasyonlu olguların ilk tedavisi nonoperatiftir. Bu başarısız olursa cerrahi tedavi gündeme gelir. Nonoperatif tedavinin başarısı Glukagon ile artırılabilir. (?) Hasta genel anestezi altındayken karın ön duvarından manuplasyonla redüksiyon denenebilir.

NONOPERATİF TEDAVİ (BAĞIRSAK DÜĞÜMLENMESİNİN AMELİYATSIZ TEDAVİSİ):

İnvaginasyonun hidrostatik redüksiyonu ilk defa 107 hastada Hirschsprung tarafından bildirilmiştir. Mortalite oranı % 35 dir. O zamanki cerrahi tedavinin mortalite oranı % 80 dir. Hipsley (1926); cerrahide mortaliteyi % 8 e düşürdü. Normal saline ile hidrostatik redüksiyonda moratlite % 5 e indi. 1920 lerin sonunda baryum hidrostatik redüksiyonda kullanılmaya başlandı. (Özellikle İskandinav ve Güney Amerika da)

Hidrostatik redüksiyonda invaginasyonun düzelmesi USG ile görülebilir. Hidrostatik redüksiyonun esas kontrendikasyonu, gangrenöz barsağın varlığını gösteren peritonit bulgularıdır. Hava insüflasyonunun baryum kullanımına avantajları çok fazladır. Hava insüflasyonu özellikle Çin de başarıyla kullanılır. Hidrostatik redüksiyonda normal saline yerine baryum kullanılmaya başlanmıştır. Böylece invaginasyonun redükte olup olmadığı radyolojik olarak tespit edilebilir.

Baryum’da; Baryum hastanın kalçalarından 30 cm yukarıda olmalıdır.
Hava’da; Basınç 120 cm H2O yu aşmamalıdır.
Hafif sedasyon yeterlidir. Redüksiyonun doğrulanması USG ile yapılabilir. Redüksiyon sonrasında hastanın kliniğinde ani bir düzelme olur ve hasta derin bir uykuya dalar.

CERRAHİ TEDAVİ (BEBEKLERDE VE ÇOCUKLARDA İNAVAGİNASYON AMELİYATI):

Gross tarafından başlangıçta Mikulicz prosedürü gibi evreli prosedürler tarif edilmiştir. Primer rezeksiyon ve anastomozun mortalitesinin yüksek olduğu durumlarda çifte namlu stoma açılması veya yan-yana anastomoz ile by-pass yapılması önerilmiştir. Son 40 yıldır ilerleyen imkanlar nedeniyle, rezeksiyon gereken tüm olgularda primer uç-uca anastomoz yapılabilmektedir.

Laparotomi sağ transvers supraumblikal insizyonla yapılır. Parmakla nazikçe baskı yapılarak (Apekse) invaginasyon redükte edilmeye çalışılır. İnvaginasyon distalden tutulup çekilebilir. Fakat asla proksimalden (ileumdan) tutulup çekilmemelidir. Eğer bu esnada serozal yırtıklar oluyorsa onarılmalıdır. Eğer patolojik bir leading point varsa rezeksiyon yapılmalıdır. Eğer barsak canlılığı şüpheli ise, sıcak uygulama ile 15 dakika beklenir.

Erişkinde genellikle rezeke edilmesi gereken barsaklar, çocuklarda sıklıkla canlılığını korur. Bu çocuklarda postoperatif birkaç gün perforasyona karşı uyanık olunmalıdır. Apendektomi yapıp yapmama konusunda yeterli veri yoktur; fakat çoğu cerrah apendektomi yapmayı tercih eder.

SONUÇLAR:

Hava insüflasyonu ile (Basınç Kontrollu olarak) yapılan tedavi hem basit ve etkilidir. Hemde hidrostatik baryum redüksiyonundan daha başarılıdır. Çin de hava insüflasyonunun başarı oranı % 95 dir. Glasgow da hidrostatik baryum redüksiyonunun başarı oranı % 70 dir. Hava insüflasyonu ya da baryum redüksiyonunun rekürrens oranı , cerrahinin rekürrensinden fazladır.

Cerrahi tedavi sonrası rekürrens oranı % 3 dür.
STİNGER; Rekürrens oranları:
1. Hava, % 9
2. Hidrostatik, % 21
USA da rekürrens oranı % 5-7.

Glasgow da son yıllarda rezeksiyonlarda artış oldu. % 15 oranında rezeksiyon yapıldı. Çünkü nonoperatif yöntem ile kolaylıkla redüksiyon yapılmaktadır. Perforasyon oranı % 0-3 arasındadır. 2 yaşın altındaki olgularda leading point nadirdir. En sık leading point Meckel divertikülüdür. Leading point varlığında rezeksiyon endikasyonu vardır.

KOMPLİKASYONLAR:

Cerrahide redüksiyondan sonra uzun dönem morbiditesi olarak adezyonlar karşımıza çıkar.

MORTALİTE:

Semptomların başlangıcı ile tedavinin başlangıcı arasındaki süre 24 saati geçmemiş ise mortalite görülmesi beklenir. İngiltere de ölümler incelendiğinde, % 61 ölüm olgusunda bunun önlenebileceği görülmüştür.
1. Tanıda geçikme
2. Yetersiz sıvı ve antibiyotik tedavisi
3. Nonoperatif tedavi sonrası rekürrensin veya rezidüel invaginasyonun gözden kaçması
4. Diğer cerrahi komplikasyonlar.
Bu faktörler mortalitede rol oynamaktadır. Gelişmiş ülkelerde mortalite oranı % 1 den azdır.

 

 

Bağırsak Düğümlenmesi, Çocuklarda İnvaginasyon

 

Sosyal Medyada Paylas
WhatsApp   Facebook   Twitter   Tumblr
LinkedIn   Flipboard   Pinterest   Reddit