Üretra Yaralanmaları (Üretral Travma)

Üretra Yaralanmaları (Üretral Travma) :
Çocuklarda yaşamsal önemi olan travmaların yanında üretra yaralanması ikinci derecede önem taşır. Fakat yinede uzun dönem morbiditesi önemli bir travmadır.
Üretra yaralanmalarında erken veya geç dönem cerrahi tedavinin hangisinin yapılması gerektiği anlaşılmış değildir. Bu konuda prospektif randomize çalışma eksikliği söz konusudur. Eldeki veriler retrospektif erişkin çalışmalarından elde edilmiştir. Pediatrik serilerde ise olgu sayısı çok azdır.

Üretra Yaralanmaları (Üretral Travma)

Çocuklarda üretral yaralanmaların tedavi prensiblerinin erişkinlerden çok ayrı olduğu açıktır.
Çocuklardaki posterior üretra yaralanmalarının çoğunda künt travmaya bağlı olarak kemik pelvisin dağılması söz konusudur.
Pelvik fraktürü olan erkeklerin %5’inde posterior üretra yaralanması vardır. Bu olguların da %10 – 20 sinde eşlik eden ve genellikle intraperitoneal olan mesane rüptürü söz konusudur.

Üretra yaralanmalarının %90 ‘ı motorlu araç kazasından olur. Geri kalan %10’u ise düşme, spor yaralanması , ezilme yaralanmaları gibi nedenlerden dolayıdır.
Fraktür olmadan lateralden gelen bir pelvik kuvvet nadiren üretra laserasyonuna yol açar. Penetran yaralanmalarda posterior üretral travmayla sonuçlanabilir. Bunlar kasıtlı veya iyatrojenik olabilirler.
Anterior üretral yaralanmalar genellikle : Straddle Injury şeklinde olur. Bunlar ; bir çit üzerine düşme, tekme gelmesi veya bisiklet kazaları gibi olaylara bağlı ortay çıkarlar. Anterior üretranın penetran travması nadiridr. Fakat üretral enstrumantasyon, penil cerrahi gibi iyatrojenik olabilir.

Gross hematürinin yanısıra üriner meatusta kan(travma sonrasında) üretra yaralanmasını kuvvetle destekler. İdrar yapamama, idrar çıkarmadan idrar yapıyormuş gibi hissetme tipik işaretlerdir. Penis, skrotum ve perinenin fizik incelenmesinde şişlik ve ekimoz göze çarpar.

Buck, Colles ve Scarpa fasyalarının sınırları ve bütünlüğü, yaralanmalı bölgeyi gösterebilir.
Rektal digital muayenede prostat yukarı doğru itilmiş bulunabilir veya normalde prostatın olması gereken yerde hematom ele gelebilir. Fakat bunları küçük çocukta bulabilmek güçtür. Bu yüzden üretrogram endikedir.
Üretral laserasyonu olma olasılığı olan hastalarda körlemesine kateter takılması risklidir.

En iyi görüntüleme yöntemi retrograd üretrografidir. Bu tetkik mutlaka şüpheli her olguda kateterizasyon yapılmadan önce uygulanmalıdır.

Retrograd üretrogram yapılmadan kateterizasyon yapılırsa :
1 – Kateter yanlış yoldan geçebilir.
2 – Kısmi laserasyoni komplet laserasyona dönebilir.

Retrograd üretrografi için optimal pozisyon oblik pozisyondur. Hastanın yaşına uygun bir kateter üretranın en distal kısmına ilerletilir ve opak madde verilir. Eğer üretra bütünlüğü tam ise, kateter mesaneye ilerletilir ve sistogram çekilir. Retrograd üretrogramdaki dolum defekti, kontuzyon yada hematoma ait olabilir. Veya ekstravazasyon olmaksızın üretranın elongasyonu Grade I ve II hasarı gösterebilir.
Eğer ekstravazasyona rağmen kontrast madde mesaneye kadar gidiyorsa kısmi üretra laserasyonunu gösterir. Sadece ekstravazasyon varsa komplet üretra laserasyonunu gösterir.

ÜRETRAL LASERASYONLARIN SINIFLANDIRILMASI :
Grade I : Kontüzyon.
Grade II : Stretch İnjury
Grade III : Kısmi laserasyon.
Grade IV : Komplet laserasyon.

Grade I : Normal.
Grade II : Elongasyon (+) , Ekstravazasyon (-)
Grade III : Ekstravazasyon , Seperasyon < 2 cm
Grade IV : Ekstravazasyon , Seperasyon > 2 cm.

Membranöz ve prostatik üretra bileşkesine gelen kuvvetler (shear forces) erkekte posterior üretra yaralanmasına neden olabilir.
Membranöz üretra pelvis tabanı kaslarıyla fikse edilmiş durumdadır. Prostatik üretra ise puboprostatik ligamanlar yardımıyla simfiz pubise fikse edilmiştir. Bu yüzden simfiz pubisi deplase eden bir pelvis fraktürü prostatik üretranın membranöz üretradan kopmasına neden olabilir. Bunun tersine, bulbar üretra yaralanmaları genellikle direk üretral travma sonucunda ortay çıkarlar. Bu durum üretranın pubik ark üzerinde bir kompresyon kuvvetine maruz kalmasıyla ortaya çıkar.

Çocuklardaki anterior üretra laserasyonları erişkinler ile aynıdır. Fakat posterior üretra yaralanmaları erişkinden farklıdır ve genellikle nonoperatif olarak tedavi edilirler.

Üretra yaralanmalarının uzun dönem sekelleri genellikle kötüdür.
N. Erigentes sinirinin yaralanması impotans ile sonuçlanabilir. Bu sinirler memranöz ve prostatik üretra boyunca dorsolateral yönde ilerlerler. Eğer ameliyatta prostatın aşırı mobilizasyonu söz konusu olursa N. Erigentes siniri zedelenebilir.

İnkontinans da özellikle problem olabilir. Erkeklerde kontinansın iki önemli komponenti vardır.
1 – Mesane boynu
2 – Çizgili kas olan dış sfinkter.
Bu iki yapıdan birinin bütünlüğü koruması, kontinansın sağlanmasını sağlar.
Erişkinlerdeki proksimal üretra travmasında mesane boynu intakt kalır. Fakat bunun aksine çocuklardaki prostatik üretra travmalarında sıklıkla mesane boynu bütünlüğünü kaybeder.
Eksternal sfinkterin sağlam olması durumunda bile, mesane boynu mekanizması sağlam olmadan retrograd ejekülesyonnun önüne geçilemez.

Benzer şekilde, mesane boynu intakt olsa bile eksternal sfinkterin korunması önemlidir. Çünkü sonra yapılabilecek bir transüretral prostatektomi gibi ameliyat hastayı inkontinant bırakabilir.
Üretral yaralanmanın oldukça sıkıntılı ve dirençli bir komplikasyonu ise striktür gelişimidir.
İmpotans N.Erigentes
İnkontinans
Mesane boynu.
Striktür.
Ömür boyu sürebilecek ve yaşam kalitesini ciddi biçimde etkileyebilecek komplikasyonlardır.

Eğer retrograd üretrogramda minimal ve ekstravazasyon varsa, üretranın devamlılığı iyi ise ve eğer hasta işeyebiliyorsa antrior üretral yaralanma tanısı konabilir. Bu hastaya kateter konulması gereksiz yere infeksiyon riskini arttıracak ve iyileşmeyi olumsuz etkileyecektir. Daha komplex anterior üretral yaralanmaların tedavisinde suprapubik kateter yerleştirilmesi gerekebilir. Orta dereceli anterior üretral yaralanmalarda ise nonoperatif bir foley sonda gerekebilir. Cerrahiyle veya cerrahisiz tedavi edilen tüm anterior üretral yaralanmalar üretral striktür ile sonuçlanabilir.