Sign up with your email address to be the first to know about new products, VIP offers, blog features & more.

Üreter Yaralanması (Üreteral Travma)

Çocuklarda üreter yaralanması seyrektir ve hayatı tehtid eden yaralanmaların yanında sekonder öneme sahiptir. Fakat tanı ve tedavide geçikme olması durumunda major morbidite ve ürosepsise bağlı mortalite riski söz konusu olacaktır.

Künt travmaya bağlı UP bileşke ayrılmasında :
1 – İlk 24 saat içindeki ürolojik komplikasyon riski %13
2 – 24 saatten sonraki ürolojik komplikasyon riski %54 olarak bildirilmiştir.

Üreter yaralanması (Üreteral travma)

Erken tanıda böbreğin kaybı riski %4,5 – 9 arasındadır. Geç tanıda böbreğin kaybı riski ise %32 – 33 arasındadır.
(Üreter yaralanması çocuklarda seyrektir ve yaşamsal önemi olan yaralanmalara göre ikincil derecede kalır. Fakat yinede tanı ve tedavideki geçikme sonucunda major morbidite ve yaşamı tehdit eden ürosepsis olasılığı söz konusudur. İlk 24 saat içinde tanı konan UP bileşke ayrılmalarında ürolojik komplikasyon gelişme olasılığı %13 dür. Daha geç tanı konursa bu olasılık %54 ‘e yükselmektedir. Erken tanı konduğu zaman böbreğin kaybı olasılığı %4,5 – 9 arasındadır fakat UP bileşke kopması geç tanınırsa böbreğin kaybedilmesi riski % 32 – 33 arasındadır.)
Üreter travması anatomik lokasyona ve yaralanmanın şiddetine göre (mural damage) derecelendirilmiştir.

ÜRETERAL YARALANMALARIN SINIFLANDIRILMASI:(1-5)
GRADE – I : Hematoma.
GRADE – II : <%50 kesi.
GRADE – III : > %50 kesi.
GRADE – IV : Tam kesi < 2 cm devaskülarizasyon.
GRADE – V : Avulsiyon > 2 cm devaskülarizasyon.

Künt üreteral travma nadiridr. Direkt veya indirekt mekanizmalar ile oluşabilir.
Direkt mekanizmalar crush yaralanması, şiddetli hiperekstansiyon yada fleksiyon yaralanması şeklinde olabilir. Transvers proses ya da vertebral cisme direkt kompreyon söz konusu olabilir. Travmatik paraplejiye eşlik edebilir.
Kongenital üreter obstruksiyonu olan çocuklar toplayıcı sistemin travma sonucunda yaralanmasına adaydırlar. Eğer altta yatan kongenital anomalide düzeltilmezse cerrahi onarım faydalı olmaz.

Çocuklarda üreteral yaralanmanın indirekt mekanizması yüksekten düşme veya ani deselerasyon(yavaşlama) yaralanmasıdır.
Özellikle UP bileşke direkt veya indirekt mekanizmalar ile yaralanmaya eğilimlidir. Üreter avulsiyonu genellikle UP bileşkenin 4 cm proksimal ve distali arasında olur. UP bileşke ayrılması çocuklarda 3 misli daha sık görülür. Aynı şekilde sağ böbrek sola oranla 3 misli daha sık yaralanmaya uğrar.

Penetran travma üreteri nadiren etkiler. Genellikle bıçaklanma yada kurşun yarası şeklinde olur. Penetran travma daha çok erişkinlerde görülür. Çocuklardaki penetran üreter yaralanmaları genellikle iyatrojenik kökenlidir. (üreteroskopik ve perkütan endoskopik işlemler). Akut cerrahi girişimlerde de benzer risk söz konusu olabilir. Radyasyon hasarına nadirde olsa rastlanılabilir.
Erken belirti ve bulguların spesifik olmaması nedeniyle üreteral yaralanmaların nonoperatif tedavisi çok zordur.
UP bileşke ayrılmasıolan hastaların %27 sinde makroskopik hematüri %26 sında mikroskopik hematüri + şok, 1/3 ünde de hematürinin olmaması söz konusudur.
Üreteral yaralanma olan hastaların %23 – 37 sinde hematüri belirgin değildir ya da yoktur.
Proksimal üreter yaralanması olması hastaların sadece %7 sinde hassasiyet , ekimoz veya kitle söz konusudur.

Eğer hastada anüri varsa:
1 – travma bilateraldir.
2 – Hastanın tek böbreği vardır.
IVP tanısal değildir. Üreter yaralanması olan hastaların ¾ ünde IVP ile yaralanma görülmez.
IVP de görüntülenmenin geçikmesi ekstravazasyon ve toplayıcı sistemin dilatasyonu ileri tetkik yapılmasını gerektirecek şüpheli durumlardır.
Şüpheli durumlarda retrograd piyelografi çok duyarlıdır. Mutlaka yapılmalıdır. (CT Faydasız.).

Üreterin intraoperatif incelenmesi direk inspeksiyonla olur. Çünlü palpasyon aşırı derecede duyarsızdır. İnspeksiyon, IV yolla indigo karmin boyası verilerek veya üreterin iğne ile direk penetrasyonu yoluyla kolaylaştırılabilir.
Eğer mesane penetran bir travma ile yaralandıysa, özellikle ateşli silah yaralanması durumunda , eşlik eden üreter hasarı olasılığı mutlaka ekarte edilmelidir. Bu tip yaralanmalarda %50 olguda tanı geçikmektedir. Nedenleri :
1 – Klinik bulguların belirgin olmaması.
2 – Hematüri ve IVP’^nin sensitivitesinin olmaması.
Üreter yaralanması zaman içinde sepsis, vasküler kollaps ve kesiyerinden idrar gelmesiyle kendini gösterebilir.

Diğer komplikasyonlar :
1 – Periüretral fibröz.
2 – Flegmon , abse.
3 – Stenoza bağlı obstruksiyon.
4 – Böbreğin kaybı.

Üreter yaralanmasının tedavi şekli yaralanmanın lokalizasyonuna göre değişir.
UP bileşkenin kopması genellikle dismembered piyeloplasti ile tedavi edilir. Eğer renal pelvis hasarı fazla ise debridmandan sonra üreterokalikostomi yapılır. Üreterin orta kısmının onarımında uçuca anastomoz yapılır.
Pelvik üreter yaralanmalarında ise basit üreteroneosistostomi yapılır. Nadiren psoas hitch veya Boari Flap ile gergin olmayan bir anastomoz elde edilebilir.

Üreteral stent genellikle önerilir. Üreterin kurşun ile yaralanmasında her iki üreter ucu kanayana dek debride edilir. Üreterin peristaltizmi viabilitesini değerlendirmek için güvenilir değildir. Ayrıca uç-uca anastomozun spatüle edilerek yapılması gerekmektedir. Stent konması zorunludur. Genel durumu kötü olan hastalara ise üreterostomi açılabilir. Ya da üreter bağlanırsa intraoperatif nefrostomi veya postoperatif perkütan nefrostomi yapılır.
Üreter ligasyonu özellikle üreterin travmaya bağlı belirgin derecede kısaldığı durumlarda en uygun yöntemdir.
Uzun üreter defektlerinin definitif rekonstruksiyonu hasta olduğu zaman elektif olarak yapılır.

Bu durumdaki opsiyonlar :
1– Renal mobilizasyon (3-5 cm)
2– Boari Flap
3– Psoas Hitch
4– Ototransplantasyon
5– Transüretero – üreterostomi
6– İleal interpozisyon.
Stenoz veya fistül varlığında önce perkütan antegrad üreteral stentleme, daha sonra elektif cerrahi düzeltme uygundur. Bu tedavi özellikle tanısı geç konmuş ve komplike olgularda söz konusudur.