Çocuklarda İdrar Kaçırma (Altını Islatma & Enürezis Nokturna)

Çocukluk çağında sık rastlanan, ancak genellikle ihmal edilip ciddi problemler doğurduğunda farkedilen bir durum da işeme bozukluklarıdır. Gece veya gündüz idrar kaçırmaktan, zor ve sıkıntılı işemeye; uzun süre idrarını tutmaktan, sık sık tuvalete gitmeye kadar değişik tablolarla karşımıza çıkan bu bozukluklar, mutlaka titiz ve ayrıntılı bir ürolojik araştırma gerektirir. İdrar kaçırma sebebe yönelik tetkikler sonucunda genellikle tedavi edilebilir; ancak bir kısım vakalarda tedavi zor ve zaman alıcıdır.

İşeme bozuklukları önemsenmeyip ihmal edilirse, bazen, ciddi böbrek iltihapları, organ kayıpları, hatta böbrek yetmezliği gibi tehlikeli sonuçlar doğurabilir. Gece altını ıslatma tıbbi adıyla Enürezis Nokturna tedavi edilebilir bir hastalıktır.

Çocuklarda sık görülür. 5 yaşından sonra ayda bir – iki kezden fazla gece idrar kaçırması olan çocuklarda bu hastalığın varlığından söz edilebilir. Hastalığın uyku derinliği ve mesane (idrar torbası) kapasitesi ile ilgili olduğu görüşü hakimdir. Ayrıca psikolojik etmenler de hastalığın oluşmasında rol oynamaktadır. Erkek çocuklarda kız çocuklara oranla daha sık görülür.

Her sabah yatağından ıslak olarak kalkan bir çocuğun duyduğu sıkıntıyı anlamak çok zor değildir. Bu durum aileler tarafından hastalık olarak kabul edilmediği için çocuk devamlı suçlanmakta ve zaman zaman cezaya çarptırılmaktadır. Oysa bu durumdan en fazla çocuk rahatsızdır ve kurtulmak istemektedir. Özellikle yabancı bir evde yatması gerektiği ya da kamp, tatil gibi nedenlerle evden uzak kaldığı durumlarda çocuk çok yoğun utanma duygusu yaşar. Bu nedenle bir çok faaliyete katılmak istemeyebilir.

Toplumumuzda gece idrar kaçırmanın zamanla geçen normal bir durum olduğuna dair yanlış bir kanaat vardır. Hatta sünnet olunca, ergenlikte ya da askere gidince geçeceğine inanılır. Hakikatten yaş ilerledikçe bazı vakalarda kendiliğinden düzelmeler görülebilir. Ancak ne zaman olacağını kimsenin bilmediği bu düzelmeyi beklemek çocuğun ruhsal yapısında derin yaralar bırakacağından hatalı bir tutum olur.

Gece idrar kaçıran çocuğu olan aileler eğer çocukları 5 yaşından büyük ise tedavi yollarını aramalıdırlar. Bu hastalığın tedavisinde oldukça yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır. Tedavide kademeli olarak bazı programlar uygulanmakta ve ilaçlardan da yararlanılmaktadır. Halk arasında tedavide kullanılan bazı ilaçların kısırlığa neden olabileceği gibi yanlış bir kanaat vardır. Gece alt ıslatma sorunu olan çocuklarda kullanılan ilaçların kısırlık yapması söz konusu değildir. Bu uydurma ve bilimsel dayanağı olmayan bir söylentiden ibarettir.

Enürezis Nokturna (Gece İdrar Kaçırma) Tedavisi:
* Motivasyon Teknikleri:
1. Kayıt Tutma ve Ödüllendirme:
Enürezis tedavisinde takvim tutma ve ödüllendirme hem çocuğun motivasyonunu artırıcı hem de sorumluluk verici yöntemlerdir. Çocuk ıslak veya kuru geceleri bir takvim üzerinde işaretler. Yazma bilmeyenler güneş, yağmur resmi ile, bilenler yazı ile belirtebilirler. Bu takvim çocuğun kendisi tarafından doldurulmalı ve çocuk kuru günler çoksa ödüllendirilmelidir.

2. Sıvı Kısıtlanması, Yatarken İşetme ve Gece Uyandırma:
Akşam yemeğinden sonra sıvı alınması (çay, meyve dahil) kısıtlanmalı ve bu konudaki sorumluluk çocuğa verilmelidir. Çocuk yatarken mutlaka tuvalete gitmeli ve uyuduktan 1-1.5 saat sonra uyandırılıp tuvalete gitmesi sağlanmalıdır Ancak çocuğun gece uyandırıldığında yarı uyur tarzda idrarının yaptırılması yerine tam olarak uyandırılması gerekir.

3. Mesane Jimnastiği:
a. Mesane Eğitim Eksersizleri:
İşeme sıklığı ve atılan idrar miktarı birkaç gün izlenmeli idrar yapma sıklığı günde 7 defadan fazlaysa ve idrar volümü her yaş için 30 cc den daha az ise mesane kapasitesinin düşük olduğu düşünülmeli ve bunun artırılması için her gün belli bir zamanda, iki bardak su içirip bunun biraz bekleterek yapması istenir. Bu yöntem mesane kapasitesi düşük çocuklarda oldukça başarılıdır.

b. Sfinkter Eğitim Eksersizleri:
Çocuktan idrarını yaparken bir kaç defa idrarını kesmesi ve tekrar yapması istenir. Böylece sfinkter kaslarının güçlendirilmesi sağlanır.

4. Koşullandırma (Alarm cihazı):
Çocuk uyurken idrarını yapmaya başladığında alarm cihazı devreye girer ve alarm çalar. Çocuk uyanır, anahtarı kapatır ve mesanesini boşaltmak için kalkar. Alarm yöntemi ile koşullandırmanın diğer tedavilere üstünlüğünü gösteren çalışmalar vardır. Tedavinin tamamlanması için en az 2 ay gereklidir. Ancak alarmın gürültüsü çocukta gece korkuları gibi parasomnialara neden olabilir veya arttırabilir.

* İlaç Tedavisi:
Genellikle ilaç tedavisine davranış terapilerinden sonuç alınmamış çocuklarda başlanır. Burada temel amaç 2 tanedir:
1. Çocuğun uyku derinliğinin azaltılması.
2. Gece idrar üretiminin azaltılması.

İlaçların en çok altı ay süre ile kullanılması önerilmektedir. İlaçlar kesildikten sonra enürezis tekrarlayabilir. İlaç tedavisinde; trisiklik antidepresanlar , İbuprofen, diklofenak, antikolinerjikler, antidiüretik hormonları kullanılabilir.


Altını ıslatma idrar yolu enfeksiyonu gibi bir nedene bağlıysa öncelikle bu tür sorunlar çözülmelidir. Fizyolojik altını ıslatma sorunu olan çocukların tedavisinde ise şu ilkelere uyulmalıdır:

  • Gece kalkıp tuvalete gitme bir hedef olarak kesinleştirilmelidir.
  • Tuvalete ulaşmak kolaylaştırılmalıdır.
  • Çocuğun kuru kalma sorumluluğunu üstüne almasına yardım edilmelidir.
  • Yatmadan önceki 2 saat boyunca fazla sıvı alımından kaçınılmalı ve kafein içeren içecekler kesinlikle verilmemelidir.
  • Yatağa girmeden tuvalete gidilmelidir.
  • Gece kuru kalması için bez bağlanmamalıdır. Bu tür yöntemler temizlik için yararlı olmakla birlikte çocukların gece kalkma motivasyonlarını olumsuz etkilemektedir.
  • Sabah temizliğine çocuğun katılımı sağlanmalıdır.
  • Çocukların benlik saygıları desteklenmelidir.
  • Ailelere nasıl davranacaklarını anlatan kılavuzlar hazırlanmalıdır.
  • Çocukların hangi günler kuru kaldıkları bir kart üzerine işlenmelidir.
  • Çocuklar en az ayda bir kez kontrol edilmelidir.

Altını ıslatan çocuklara genel olarak 7-8 yaşına geldiğinde tedavi için girişimlerde bulunulması önerilmektedir. Bu girişimlerin başında çocuğun kendisinin veya ailesinin gece uyanmasına dönük programlar gelmektedir.

Önce çocukların kendiliğinden uyanması denenir, bu mümkün olmuyorsa ailenin çocuğu gece uyandırıp tuvalete gitmesini sağlayan program uygulanır. Daha önce başarılı olduğu gösterilmiş 6 günlük bir programın ayrıntıları ise şu şekildedir.

İlk gece çocuk gece 1’e kadar her saat başı uyandırılır. Çocukla konuşularak ve yürütülerek uyandığından emin olunur. Altı kuruysa övücü sözler söylenir ve “tuvalete girme ihtiyacın var mı yoksa bir sonraki saati mi bekleyeceksin” sorusu sorulur. Çocuk tuvalete gitmek isterse tek başına tuvalete yürümesi istenir. Eğer çocuk altını ıslatmışsa pijama ve iç çamaşırlarını kendisinin değiştirmesi teşvik edilir. Gece 1’de uyandırıldığında kuru olsa bile idrarını yapmaya çalışması söylenir.

Daha sonraki beş gece çocuk bir kez uyandırılır. İlk gece uyuduktan 3 saat sonra, ikinci gece 2.5 saat sonra ve böyle süre azaltılarak beşinci gece uyuduktan 1 saat sonra uyandırılır. Son gece bundan sonra kendisinin uyanması söylenir.

Bu programdan sonra altını ıslatma tekrarlarsa (3 gün üst üste altını ıslatırsa) yeniden 6 gecelik uyandırma programı tekrarlanır.
Bazı çalışmalarda bu program ile %92 oranında çocukların kuru kalması sağlanmış, bunların %20’sinde ise yeniden altını ıslatma sorunu tekrarlanmıştır.

Alarm Kullanımı ve İlaç Tedavisi:
Daha önce anlatılan ve daha çok davranış değişikliği üzerinde duran tedavilerden bir sonuç alınamadığında “enüretik alarm” kullanımı veya ilaç tedavisi denenmelidir. Her iki tedavi yöntemi için de çocukların 8 yaşını bitirmesi beklenmelidir. Alarm cihazları çocuk idrar kaçırmaya başlar başlamaz hareket geçen ve böylece çocuğun uyanıp, mesanesini kontrol etmesi konusunda yardımcı olan araçlardır.

Son yıllarda “enüretik alarm” teknolojisinde önemli ilerlemeler olmuş ve hem küçük hem de kullanımı kolay alarm cihazları üretilmiştir. Alarm tedavisine 2-3 ay devam edilmesi gerekmekte ve bu tedavi ile çocuklarda %70-84 oranında iyileşme sağlanmaktadır. Alarm tedavisi sonunda tekrarlama riski %10 dolayındadır.

Altını ıslatma tedavisinde uzun yıllardır çeşitli ilaçlar kullanılmıştır. Bunların arasında imipramin (Tofranil), oxybutynin (uropan) isimli ilaçlar ilk kullanılanlardır. Son yıllarda vücutta sıvı tutulmasını sağlayan Minirin isimli ilaç da tedavide kullanılmaya başlanmıştır. İlaç tedavisi ile %10-60 arasında iyileşme sağlanmakta, fakat tedavi kesildikten sonra %90’a varan oranda tekrar riski bulunmaktadır. Bu nedenle son yıllarda alarm ve ilaç tedavisinin birlikte kullanılması önerilmektedir.

Altını ıslatma çocukluk çağında sık görülen bir sorun olması yanında ailelerin yanlış tutumlarının sürdüğü bir konudur. Öncelikle altını ıslatan çocukların konuyla ilgilenen çocuk hekimleri tarafından değerlendirilmesi ve ailenin katılımı ile uzun dönemli bir tedavi yaklaşımının denenmesi gereklidir. Son yıllardaki araştırmalar altını ıslatma tedavisinde en etkili yöntemin tek başına veya bir ilaçla birlikte alarm kullanımı olduğunu göstermektedir.


ÇOCUKLARDA ALTINI ISLATMA NEDENLERİ:
A) Anatomik İnkontinans:
1. Ektopik üreterden mesane dışına drenajı.

2. Obstruksiyon
i. Posterior üretral valv
ii. Prolabe üreterosel
iii. Anterior üretral divertikül
iv. Cowper duktusu kisti
v. Labial adezyon

3. Gelişimsel anomaliler
i. Ekstrofi vezika
ii. Epispadias

B) Nörojenik İnkontinans:
1. Miyelodisplazi
2. Spinal distrofizmler
i. Lipoma veya lipomeningosel
ii. Diastomiyeli
iii. Dermoid kist
iv. Gergin kord.

3. Travma
4. Spinal tümör
5. Serebral palsi

C) Fonksiyonel İnkontinans:
1. Urge (Sıkışma) sendromu
2. Disfonksiyonel işeme
3. Tembel mesane sendromu
4. Hinman sendromu
5. Giggle (Gülme) inkontinansı

D) Enürezis:
1) Noktürnal
2) Diürnal

E) Diğer Sebepler:
1) Üriner infeksiyon
2) Poliüri


Enürezis ve inkontinans kavramları birbirinden farklıdır.
Enürezis; Normal idrar kontrolünün olması gerektiği, genellikle 4 – 6 yaş veya okul yaşlarında, uygun olmayan zamanlarda normal işemedir.

Enürezis 2’ye ayrılır;
1) Primer; Hiç kuru olmamış çocuk
2) Sekonder; Çocuğun en az 6 ay kuru kaldıktan sonra başlayan enürezis.

İnkontinans; Mesane veya üretral kas aktivitesinin volanter kontrolünün olmaması sonucunda idrarın sürekli yada çok sık involunter akışıdır. Dolayısıyla, enüretik çocuk mesanesini tamamen boşaltır, fakat bunun farkında değildir. İnkontinant çocuk ise mesanesini kısmen, kendi isteği olmaksızın boşaltır.

Mesane fizyolojisi ve işeme maturasyonu:
Mesanede idrarın depolanması ve boşaltılması intakt bir sinir sistemi gerektiren kompleks bir olaydır;
1) Serebral kortex
2) Midbrain
3) Spinal kord
4) Periferik sinirler? İntakt sinir sistemi.

MESANEDE DEPOLANMA
İdrarın mesanede birikmesi otonom sinir sisteminin sempatik kısmının etkisiyle olur. Sempatik sinir sistemi spinal kordun torakolomber (T10-L1) bölgesinden köken alır. Gangliyonu spinal korda bitişiktir. Primer nörotransmitteri norepinefrindir.

Alfa reseptörler; mesane boynu ve posterior üretrada bulunur. Uyarılması sonucu mesane boynu kapanır ve su geçirmez olur.
Beta reseptörler; esas olarak mesane fundusunda bulunurlar. Uyarılması sonucunda detrusor kası gevşer.

MESANE BOŞALMASI
Mesanenin boşalması otonom sinir sisteminin parasempatik kısmınca sağlanır. Pregangliyonik lifler spinal kordun sakral bölgesinden (S2-S4) köken alırlar. Mesaneye yakın gangliyonuyla sinaps yaparlar. Nörotransmitteri asetilkolindir. Asetilkolin reseptörleri mesane fundusunda ve posterior üretrada yaygın olarak bulunurlar. Uyarılmaları sonucunda detrüsor kasılması meydana gelir.

İŞEMENİN KOORDİNASYONU
Mesane ve sfinkter fonksiyonlarında rol alan periferik sinir sistemi kompleks bir yapıdadır. Bunlar genellikle supraspinal polisinaptik reflekler olarak organize olmuşlardır. Tüm bu supraspinal refleksler korteksin inhibitör yada eksitatör etkisi altındadır. Korteks ve supraspinal refleksler beyin kökünde birbiriyle bağlantı kurarlar.

İşeme refleksinin aferent uyarıları mesane distansiyonuna sekonder olarak sakral spinal korda ulaşırlar. Spinal trakt nöronları impulsları beyin köküne taşır. Kortekste beyin kökü ile iletişim kurarak işemeye izin verir yada inhibe eder. Normal işeme esnasında detrusör kası kasılır ve sfinkter gevşer.

Üst yolların devre dışı kalması durumunda detrusor kasın refleks kasılması mümkün olurken bu sırada sfinkter gevşeyemez. Bu duruma “Dissinerji” denir.

Yenidoğan günde 20 defa işer. Mesane kapasitesi 60 ml dir. İşeme refleks olarak gerçekleşir. İstemli kontrolü yoktur. Bu reflekste idrarın sürekli akışı ve mesanenin tam olarak boşalması söz konusudur. Yaş ilerledikçe mesane kapasitesi artar ve kuru kalma süresi uzar.

Küçük çocuk işemesine iki şekilde engel olabilir;
1) Eksternal sfinkteri sıkarak
2) Özellikle, detrusor kontraksiyonlarını kortikal yolla inhibe ederek.
Çocuk büyüdükçe bu işeme daha sofistike olur.
4 yaşından itibaren çocuk valsalva manevrasını kullanarak işeyebilir.

Büyük çocuk idrarını tamamen kontrol edebilir:
1) İşemeyi önlemek için: detrusör kontraksiyonlarını inhibe ederken, sfinkter tonusunu korur.
2) İşemeyi başlatmak için; detrusör kontraksiyonlarını başlatırken, sfinkteride gevşeterek mesanesini boşaltır.

Yaklaşık 1200 sağlıklı çocukta yapılan bir araştırmada;
Ortalama tuvalet terbiyesi yaşı: 2,4
3 – 12 yaş arası çocuk günde 6 kez işer.


NÖROPATİK MESANE:
Çocuklarda nörojenik mesanenein en sık nedeni miyelomeningoseldir.
Morgagni (1761) ilk defa nöral tüp defektlerinin patofizyolojisini tanımlamıştır. Ayrıca spina bifida ve hidrosefalus arasındaki ilişkiyide göstermiştir. Alt ekstremiteler, mesane ve rektum anomalilerinin spinal korddaki hasara sekonder olduğunu bildirmiştir.
Von Recklinghausen (1886) spina bifidayı defektif nöral tüp olarak tanımlamıştır. (Nöral sistem gelişimindeki arrest).
Ayrıca cerrahi tedavisi hakkında da görüşler ileri sürülmüştür.
1956 – İlk ventriküloperitoneal şant (Unıdırectional Flow).

Nöropatik mesaneli çocuklar:
1) Miyelodisplazi
2) Sakral agenezis
3) Spinal disrafizm
a. Lipomeningosel
b. Diastomiyeli
c. Dermoid kist? Tethered filum terminale.
Anorektal anomalisi olan çocukların % 50 sinde spinal disrafizm söz konusudur.
Sakrokoksigeal teratomda da nöropatik mesane görülebilir.

&

MİYELOMENİNGOSEL:
Miyelomeningosel çocuklarda nöropatik mesane disfonksiyonunun en sık nedenidir.
İnsidansı Galler de (Wales) en yüksektir.
1-3 çocuk / 1000 canlı doğum.

Miyelomeningosel, genellikle lumbar ve sakral spinal seviyelerde olur. Miyelodisplastik yenidoğanların % 90 ından fazlasında miyelomeningosel söz konusudur.

Klinik:
. Prenatal hidrosefali
. Arnold Chiari malformasyonu
. Siringomiyeli ve buna sekonder spinal kord gerginliği gibi farklılıklar gösterebilir.

Adolesan dönemde nöropatik mesane – Sfinkter disfonksiyonuna sekonder gelişen renal yetmezlik görülebilir. Dolayısıyla yenidoğan döneminde erken inceleme çok önemlidir.

Eskiden miyelomeningoselli olan çocuklar sadece inkontinans açısından tedavi edilirlerdi. Bu durum obstruktif üropati ve reflü nefropati nedenli morbidite ve mortalitenin artmasına yol açmıştır.

Miyelomeningosel de mesane çıkışında detrusör-sfinkter dissinerjinin yol açtığı fonksiyonel obstruksiyona bağlı olarak mesane tam boşalamaz. Böylece üst üriner sistemde dilatasyon ve yüksek basınçlı reflü söz konusu olur. Stazdan dolayı (Tam boşalmama, reflüye bağlı rezidü) üriner infeksiyon riski artar.

Miyelomeningoselde yapılan ürodinamik çalışmalarda, hem detrüsör kasında, hemde sfinkter mekanizmasında, mesane dolumunda ve boşalmasında aktivite tespit edilmiştir.(Dissinerji). Sfinkter aşırı aktivitesi sonucu fonksiyonel obstruksiyon ve tam boşalmama söz konusudur. Bunun tersine sfinkter inaktivitesi ise inkontinansa veya idrarı biriktirememeye yol açar.

Detrusör aşırı aktivitesi; mesane kapasitesinin ufak kalmasına; detrusör inaktivitesi ise mesane kapasitesinin artmasına neden olur.

Dolayısıyla miyelomeningoseli olan çocuklar mesane – sfinkter disfonksiyonu açısından 4 farklı kategoriye ayrılırlar:
1) İnaktif sfinkter / İnaktif detrusör , % 23
2) İnaktif sfinkter / Overaktif detrusör , % 11
3) Overaktif sfinkter / İnaktif detrusör , % 15
4) Overaktif / Overaktif detrusör , % 44
5) Normal sfinkter / Normal detrusör , % 7

Bu çocuklarda ürodinamik bulgular primer nörolojik lezyona bağlı olarak zamanla değişebilir.

Bu yüzden bu çocuklara ideal yaklaşım;
1) Voiding ürodinami
2) Voiding sistoüretrografi tetkiklerinin beraber yapılmasıdır.

Miyelomeningoselde İnkontinans Tedavisi:
Özellikle sfinkter inaktivitesi olan ilk iki grupta inkontinans önemli bir problemdir. Bunlarda eğer detrusör hiperaktiviteside varsa mesane kapasiteleri çok küçüktür. (Grup 2). Bu gruplardaki hastalarda kontinansı sağlamak için cerrahi girişim gereklidir.
Temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) ilk defa 1972 yılında Lapides tarafından tarif edilmiştir.

TAK, sfinkter ve detrusör inaktivitesi olan (Grup 1) çocuklarda ilk seçilecek tedavidir. TAK ile inkontinans, sosyal açıdan kabul edilebilir bir düzeye inebilir.

Eğer mesane kapasitesi yeterli ise ve çocuk kendine TAK uyguluyorsa , fakat daha fazla mesane boynu yeterliliği gerekiyorsa cerrahi girişim yapılarak;
. Kolposuspensiyon
. Artifisyal sfinkter implantı gibi işlemler yapılabilir.

Hasta grup 2 de , yani sfinkter inaktivitesi ve detrusör hiperaktivitesi varsa ; bu çocukta mesane kapasitesi detrusör hiperaktivitesine bağlı olarak küçük olacaktır. Bu tip hastalarda önce augmentasyon ile kapasite artışı sağlanmalı ve daha sonra TAK uygulanmalıdır.

Bu grupta önemli olan:
Augmentasyon ile barsak mesaneye yamanacağı için, mesane inaktif bir rezervuara dönüşecektir. Onu boşaltmak için TAK kaçınılmaz olacaktır. Bu yüzden augmentasyon sadece TAK yapabilecek hastalarda uygulanmalıdır.

Mesane el ile boşaltılması (Crede manevrası) TAK a alternatif bir yöntemdir. Fakat bu uygulama üretrayı kaudale doğru deplase edip kimk yapmasına neden olacağı ve intravezikal basıncın aşırı artmasına yol açacağı için risklidir. Bu yüzden tercih edilmemelidir. Bu uygulamada reflü gelişerek üst üriner sistemi olumsuz yönde etkileyebilir. Ayrıca üriner infeksiyon riskide vardır. Çünkü Crede ile mesane tam olarak boşalmayabilir.

Detrusör-Sfinkter Dissinerjisi sebebiyle fonksiyonel obstruksiyon miyelomeningoselli çocuklardaki önemli bir problemdir.
Perianal EMG, Pelvik tabanda aşırı aktivite artışı saptanmıştır.

Pelvik taban hiperaktivitesi, yani sfinkter overaktivitesi eğer detrusor inaktivitesiyle birlikteyse (Grup 3), mesanenin dolum fazının sonunda aşırı yükselen basınç sebebiyle bu grup hastalarda taşma (overflow) inkontinansı ortaya çıkar. Bu grup hastalarda da TAK optimal tedavi biçimidir. Hem fonksiyonel obstruksiyonun önüne geçer, hemde hastaların kuru kalmalarını sağlar.

Eğer hem sfinkter, hemde detrusor hiperaktivitesi varsa (Grup 4) hastalarda obstruktif üropati ortaya çıkar.

Bir çalışmada (McGUİRE) intravezikal basıncı düşük olan (< 40 cm H2O) çocuklarda reflü saptanmadığı ve üreter dilatasyonunun %9 oranında bulunduğu bildirilmiştir. Daha önceki başka bir çalışmada ise intravezikal basıncı yüksek çocuklarda;
. Reflü (%68)
. Üreter dilatasyonu (%81) oranında bulunmuştur.

Obstruktif üropati sonucunda mesane kapasitesi artar ve rezidüel kapasitesi artar ve rezidüel idrar mesanede kalır. Grup 4 deki hastalar kontinant olsalar bile üriner infeksiyon kaçınılmazdır. Grup 4 deki hastalarıntedavisinde tek başına TAK yeterli olmaz. Mutlaka yanında oral / IV yolla oksibutinin de kullanılmalıdır. (Mesane inaktivasyonu için).

TAK yapılmasının mümkün olmadığı çocuklarda kütanöz vezikostomi bir alternatif prosedür olarak düşünülebilir. Vezikostomi bir emniyet sübabı gibi, intravezikal basıncın düşmesini sağlar. Aynı zamanda de mesanenin idrar biriktirme ve kasılma fonksiyonlarınıda kısmen korur.

Reflüsü ve üreter dilatasyonları olan çocuklarda kütanöz vezikostomi ile % 90 oranında düzelme söz konusudur. Piyelonefrit olasılığıda azalmıştır.

Eğer tedavi edilmez ise, bu tip (Grup 4) mesane – sfinkter disfonksiyonu ufak, kompliyansı az, irreversible kollagen birikimi ile karakterize yapısal değişikliklerin görüldüğü bir mesane ile sonuçlanır. İntravezikal yüksek basınç ve reflü beraberliği neticesinde intrarenal reflü ve reflü nefropatisi ortaya çıkar. Üst üriner sistemi kurtarmak için tek yol barsak augmentasyonu olur.


FONKSİYONEL İNKONTİNANS (Disfonksiyonel İşeme):
Fonksiyonel inkontinans; herhangi bir anatomik yada sebeb olmaksızın üriner inkontinans bulunmasına denir.

Fonksiyonel inkontinansın iki primer tipi vardır.:
1) Urge (sıkışma) sendromu
2) Mesane-sfinkter dissinerjisi

Disfonksiyonel işeme ve idrar yolu infeksiyonları arasında bie ilişki mevcuttur. Disfonksiyonnel işeme okul çağı döneminde özellikle kız çocuklarında görülür.

İnsidansı; Kızlarda % 8,4 , Erkeklerde % 1,7
Disfonksiyonel işeme günümüzde daha sık olarak reflü ile birlikte görülmektedir. Fakat kronik renal yetmezlikle nadiren birlikte olmaktadır. Özellikle gündüz işemesi şeklinde ortaya çıkarsa çok büyük sosyal sorunlara yol açar.

Okul çağı çocuklarında en üzüntülü/stresli durumlar sırasıyla:
1) Anne/baba ölümü
2) Kör olma
3) Altına işeme

Klinik
Urge sendromu sık sık işeme ihtiyacı duyulması ve bunalrın çömelme gibi bazı manevralar ile engellenmesi ile karakterize olur.
Genellikle iç çamaşırı lekeleyecek tarzda minimal idrar kaçağı söz konusudur.
Urge sendromunda ayrıca gece komponenti de olabilir. Fakat bu da damlama şeklinde (Dampness) olur. Altını tamamen ıslatma şeklinde (Saturation) değildir.
Urge sendromlu çocuklar çok sık idrara çıkarlar. Bazı çocuklarda mesane kasılmalarına bağlı suprapubik veya perineal ağrı görülebilir.

Tüm Belirti ve Bulguların Nedeni;
İnhibe olmayan detrusor kontraksiyonlarına karşı, kuru kalabilmek için pelvik tabanın volanter kasılmalarıyla karşılık vernektir. Bunun sonucunda ortaya aşırı artmış intravezikal basınç çıkar.

Bu çocukların fonksiyonel mesane kapasiteleri yaşlarına göre daha ufaktır. Fakat genel anestezi altında ölçüldüğü zaman normal bulunabilir. Bazı çocuklar sfinkterlarini prematür olarak kasarlar. Bu yüzden mesanelerini tam olarak boşaltamazlar.

“Staccato” işeme pelvik taban aktivitesindeki periyodik şiddetlenmeler ile karakterizedir. Bu şiddetlenmelerde detrusor basıncı artar ve idrar akım hızı azalır. İdrar yapma süresi uzar. Boşalma tam olmaz. Üriner infeksiyon riski artar. “Staccato” işemesi “Ürge” sendromu ile birlikte olabilir.

Fraksiyone işeme tam olmayan ve sık olamayan bir şekilde ufak fraksiyonlar halinde işemedir. Mesane kapasitesi artmıştır. İdrar yapma hissi (urge) kolaylıkla inhibe edilebilir. İdrar akım zamanını kısaltabilmek için valsalva manevrasına gereksinim duyulabilir. Fraksiyone işemeli hastalarda, altını ıslatma genellikle overflow inkontinansa sekonderdir. Mesane boşalması tam olmadığı için üriner infeksiyon sık görülür.


TEMBEL MESANE SENDROMU (Lazy – Bladder Syndrome):
Uzun süreli fraksiyone işemenin net bir sonucudur. Bu sendromda çocuklar sık idrara çıkmazlar ve detrusor kontraksiyonları olmadığı için ıkınarak boşaltabilirler. Tembel mesane sendromunda fazla miktarda rezidü idrar kalır ve infeksiyona yol açar.

Hinman sendromu ilk defa 1974 yılında tanımlanmıştır. Hinman sendromu işeme disfonksiyonu spektrumunun en şiddetli tipidir.
Bu sendrom başlangıçta detrusor hiperaktivitesi, sonrasında mesane sfinkter dissinerjisi ve sonunda da detrusor dekompensasyonu ile karakterizedir.

Radyolojik olarak;
1. Kalın ve trabeküler mesane duvarı
2. Reflü
3. Nefropati söz konusudur.
Olası neden olarak gelişmemiş kişilik yapısı göstermiştir.

Diürnal enürezis, normal fakat seyrek sayıda işeme ile karakterizedir. Genellikle erkek çocuklarda görülür. İşeme çok geç olana kadar ertelenir. Tedavide işeme sıklığının arttırılması yeterli olur.

TANI
Gündüz işemesi ve tekrarlayan idrar yolu infeksiyonları disfonksiyonel işemenin karakteristiğidir. Altını ıslatma özellikle öğleden sonra başlar. Çünkü çocuk okulda altını ıslatmamak için kendini zorlar.

Urge sendromlu çocuklar günde en az 7 kez işerler. Disfonksiyonel işemenin ileri dönemlerindeki çocuklar ise seyrek işerler ve mesanelerini boşaltırken ıkınırlar yada Crede manevrasına başvururlar.

Günde birçok defa ortaya çıkan urge (idrara sıkışma) hissi urge sendromunun tipik özelliğidir. Altını ıslatmayı önlemek için idrarı tutmaya çalışsalarda genellikle pantolonları ıslanır. Tembel mesane sendromlu çocuklarda urge hissi nadiren olur. Diürnal enürezisli çocuklarda urge hissi red edilir ve bunlar kontrol dışında ıslatmayı görmezlikten gelirler.

Urge sendromlu çocuklarda stresin indüklediği inkontinans olabilir. Artan intraabdominal basınç detrusor kasılmalarını indükleyebilir. Fakat bu durum stress inkontinansdan ayrıdır. Stres inkontinans, mesane çıkışının yetmezliğine ikincil gelişmektedir.

Disfonksiyonel işemeli çocuklar gülerken altlarını hafifçe ıslatabilirler. Fakat bu durum Giggle inkontinansdan farklıdır. Giggle inkontinansda çocuk gülerken istemsiz ve kontrolsuz bir şekilde mesanesini tam olarak boşaltır. Nadir bir durumdur ve tedavisi çok zordur.

Disfonksiyonel işemeli çocuklarda konstipasyon ve fekal soiling (kirletme) genellikle görülür. Tam tersine, konstipasyonun kendiside postvoid rezidüel idrara ve hidronefroza yol açabilir. Anal dilatasyon sonrasında mesane kasılmalarında inhibisyon, mesane tonusunda artış ve mesane kapasite artışı saptanmıştır.

Fizik muayenede hastanın sırtı özellikle:
1) Sakral malformasyon
2) Lipom
3) Hemanjiom
4) Kıllı bölgeler
5) Gluteal çizgilerde asimetri. Açısından incelenmelidir.

Spina bifida occultanın bulunması demek, bu çocuklarda prognozun daha kötü olacağı anlamına gelmez.

Nörolojik muayenede ise özellikle alt ekstremitelerde;
1) Duyu
2) Refleksler
3) Kas tonusu
4) Kas gücü
5) Anal tonus
6) Perianal duyu ön plana çıkar.


ÜRODİNAMİK ÇALIŞMALAR:
Başlıca iki kategoriye uyarlar:
1. Detrusor Overactivity:
dolum fazının başlangıcında güçlü inhibr olmayan detrusor kasılmkaları ve buna karşıda istemli pelvik taban aktivitesi görülür. Sonuçta ortaya sık idrara çıkma, idrara sıkışma, urge inkontinans ve idrar tutma manevraları çıkar.

2. Sphincter Overactivity:
Bu da işeme fazında ortaya çıkar. Dolum fazı normaldir. Fakat boşalma tam olmadığı için Staccato veya fraksiyone idrar akımı söz konusu olur. Gündüz islatmaları olan tüm çocuklara ABD. USG yapılıp inkontinansın anatomik nedenleri ekarte edilmelidir.
Voiding sistoüretrografi üriner infeksiyonlu yada posterior üretral valvli çocuklara yapılır.

Fonksiyonel inkontinanslı çocuklarda reflü ve nefropati söz konusu olabilir. Bazı olgularda posterior üretranın dilatasyonuna bağlı olarak, voiding de posterior üretrada Spinning-TOF konfigürasyonu ortaya çıkar. Bu, detrusorun kapalı olan eksternal sfinktere uyguladığı kuvvet nedeniyle posterior üretranın genişlemesine bağlıdır.

Mesane-sfinkter dissinerjisi olan çocuklarda reflü değişik şiddette olabilir. Paraüretral sakkülar veya divertiküller, reflüye bağlı olmaksızın, disfonksiyonel işemesi olan çocuklarda voiding de gösterilebilir. Divertikül varlığı aşırı artmış intravezikal basıncı gösterir ve etkili tedavi sonrasında geriler.

TEDAVİ:
1) Antibiyotik proflaksisi
2) Antikolinerjik ilaçlar
3) Biofeedback
4) Psikolojik destek

SONUÇLAR:
Komplet rezolusyon; % 40
Kısmi iyileşme; % 40
Tedaviye yanıt yok; % 20
Antibiyotik proflaksisi uzun süreli olmalıdır.

Antikolinerjikler özellikle urge sendromlu çocuklarda faydalıdır ve reflünün derecesini azaltır. (İnhibe olmayan detrusor kontraksiyonlarının sayısı azaltırlar ve fonksiyonel kapasiteyi arttırırlar). Kognitif fonksiyonları yeterli olan çocuklarda biofeedback yararlı olabilir.

Kabul edilmemiş tedaviler:
1) Filum terminalenin kesilmesi (Hasarlanması)
2) Nöromodülasyon ve akupunktur.

Disfonksiyonel işemeli çocuklara Kegel egzersizi öğretilebilirse inkontinans insidansı azalmaktadır. (Pelvik kasları güçlendirici egzersizler).